双下肢轻度洼陷性浮肿 详细方药化湿活血之法

蒋某某，女，41岁，2013年8月20日，因“双下肢浮肿1周余”初度来就诊。

四诊：患者精神稍疲倦，颜面无浮肿,双下肢轻度洼陷性浮肿，纳眠一般，少量腰酸，无发热恶寒，无胸闷气促，偶有咽痛，无咳嗽，稍口干无口苦，手足麻痹，小便量可，无尿频尿急尿痛，尿中多泡沫，时有便秘。舌淡暗，苔白偏腻，脉细。8月17日外院门诊查尿常规：尿蛋白4+（未见单），8月18日患者于外院门诊查尿常规：leu-，pro3+，bld+-；肝功：TP:62.7g/L，ALB：22.6g/L；血脂：LDL-C:5.31mmol/L；肾功正常，SCR：80umol/L。黄教授接诊后，辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻，治当以健脾补肾，利水化湿活血之法，方选四君二至丸加减。

详细方药如下：太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)20g菟丝子15g女贞子25g旱莲草15g海螵蛸(鱼古)15g香附（醋/制香)25g杜仲20g炒薏苡仁(炒苡)50g有瓜石斛20g蒲公英20g藿香(广藿香)15g丹参25g炙甘草10g。

2013.8.26二诊经医治，患者水肿较前减轻，便秘改进，现在以右侧小腿痛苦为主，右下肢静脉彩超未见血栓构成，患者血钙偏低，留意加强补钙，一起可加用风痛灵、活血止痛膏外用祛风活血止痛。复方血栓通活血化瘀防备静脉血栓构成，并嘱患者多抬高下肢，防止下肢静脉血栓构成。中药可于原方去菟丝子、石斛、杜仲、旱莲草、女贞子，加牛膝通经逐瘀、白芍酸肝养阴解痉、田七散瘀止痛、法半夏燥湿化痰、砂仁化湿开胃。

2013.8.29三诊患者肾病综合征确诊清晰，肾穿病理成果提示纤维样肾小球病，24h尿蛋白量较多，复查血白蛋白较前下降，医治上已予足量激素按捺免疫医治，德优仙护胃，合作中药辅佐以减毒增效；诉足跟部痛苦，多于腰骶不适后发生，考虑与腰骶病变相关，予行腰椎相片了解腰骶部状况，主张骨科医治；患者腹胀嗳气、右下肢痛等症状显着改进，中药效，不更方。

2013.9.2四诊纤维样肾小球病与冷球蛋白血症、轻链肾病、肾淀粉样变等相辨别。医治上，本病现在尚无有效医治计划，可考虑予激素或激素联合免疫按捺剂医治，预后较差。医治上，可继续予足量激素，联合雷公藤按捺免疫医治，合作补钙、护胃及中医药活血辅佐抗安排纤维化。纤维样物质导致肾脏硬化，契合中医瘀血内阻的病机特色，予以加强活血化瘀，易怀牛膝为川牛膝，并加用山茱萸补肾活血。方中很多山萸肉可疏通血脉，改进安排纤维化，很多白芍增强止痛之力。

2013.9.5五诊查看：24h尿蛋白总量:1644mg/24h，尿蛋白浓度:843.2mg/L；尿蛋白/尿肌酐比值:0.06g/g。ALB:24.8g/L。经医治后，患者水肿缓解，蛋白尿较前显着削减，血白蛋白较前上升，现在医治计划效果显着，可维持，医治期间留意监测肝肾功能。余症状均显着改进，中药效，可续方。

【理法方药】

四君二至丸加减。方中太子参、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水，女贞子、芡实、菟丝子、杜仲补肾填精，海螵蛸健脾和胃，法夏、藿香理气化湿，香附理气宽中，公英清热利湿，丹参活血化瘀，有瓜石斛滋阴生津，炙甘草调和诸药。

【经历介绍】

黄春林教授认为患者中年女性，因“双下肢浮肿1周余”来就诊，临床表现为：很多蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症，肾病综合征确诊清晰。患者病程短，水肿不显着，血尿不杰出，发病以来血压未见升高，肌酐安稳正常，未行肾穿活检术，结合患者年纪，考虑膜性肾病可能性大。黄老认为膜性肾病归于难治性肾病综合征的一种，病理表现为免疫复合物堆积在上皮下，契合中医湿热挟瘀血的特色，应而应用清热解毒利湿的中药可调理免疫，削减免疫复合物的发生，消除炎症反响，故免疫复合物堆积当清热祛湿解毒，用黄蜀葵花、大黄、蛇舌草、蒲公英等。