肾病汤药辨证施予,方选四君二至丸加减

梁某某，男，54岁，2013年8月30  日，因“反复双下肢浮肿4月余”初次来就诊。

四诊：神清，精神疲倦，双下肢中度浮肿，时口干多饮，无恶寒发热，无视物模糊，无尿频尿急，双下肢中度浮肿，纳眠一般，小便泡沫，大便可。2013年8月28日，患者为进一步明确诊断及治疗，就诊我院门诊，诊断为“肾病综合征”，予氯沙坦护肾减少蛋白尿，黄葵胶囊清热利湿、解毒消肿，汤药辨证施予。2013年6月体检查血肌酐正常，尿常规：尿蛋白3＋，血清白蛋白17.2g/L，TC16mmol/L。黄教授接诊后，辨证为气阴两虚,水湿瘀阻，治以“益气养阴，利水祛湿活血”为法，方选四君二至丸加减。

具体方药：太子参25g茯苓皮50g山药(淮山)20g生山萸肉（山萸)50g法半夏15g海螵蛸(鱼古)15g藿香(广藿香)15g　芡实（茨实）20g木香(广木15g(后下)菟丝子（盐菟丝)15g丹参15g炒薏苡仁(炒苡)50g杜仲(盐杜仲)20g炙甘草10g。　

2013.9.12

二诊患者神清，精神可，仍有双下肢轻度浮肿，余未诉特殊不适，纳眠可，小便夹有泡沫，大便调。舌暗红，舌下络脉曲张，苔薄白，脉沉细。昨日尿量：1150ml。昨日早餐前－早餐后－午餐后-晚餐后-睡前血糖分别为：5.2-5.8-11.5-5.1-10.1mmol/L。今日空腹血糖为：5.2mmol/L。检查：肝功：总蛋白(TP):39.4↓g/L，白蛋白(ALB):16.2↓g/L，ALB/GLB:0.7↓。肾功：肌酐(Cr):110↑μmol/L，总胆固醇(TC):14.93↑mmol/L，甘油三脂(TG):2.4↑mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.75↓mmol/L。离子3项无异常。中药方面，效可，守前方。

2013-09-17

三诊精神可，未诉特殊不适，现双下肢无浮肿，尿量可，纳可，眠稍好转，小便夹有泡沫，大便调。舌暗红，舌下络脉曲张，苔薄白，脉沉细。昨日尿量：1450ml。昨日早餐前－早餐后－午餐后-晚餐后－睡前血糖分别为：5.6-12.5-14.7-19.8-16.7mmol/L。检查：凝血：纤维蛋白原(FIB):7.09g/L，肝功：总蛋白(TP):39.9g/L，白蛋白(ALB):16.4g/L，肾功：尿素(Urea):7.45mmol/L，肌酐(Cr):109μmol/L，总二氧化碳(TCO2):29.3mmol/L，血脂：总胆固醇(TC):15.18mmol/L，甘油三脂(TG):2.03mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.88mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):13mmol/L。中医方面，患者服药后睡眠较前好转，继续维持上方，继观。

【理法方药】

四君二至丸加减，方中太子参、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水，菟丝子、芡实、杜仲补肾填精，海螵蛸健脾和胃，法夏、藿香、木香理气健脾、促进胃肠道动力，丹参活血化瘀，炙甘草调和诸药，大量山萸肉固肾兼降尿蛋白。

【经验介绍】

黄春林教授认为患者为中年男性，肾病综合征膜性肾病，激素+环磷酰胺并配合护胃补钙降脂等对症治疗。激素应缓慢减量，维持时间要长，必要时配合中药免疫抑制剂治疗，如雷公藤、昆仙胶囊等。肾综患者，其根本病机为脾肾亏虚，脾气不升、肾气不固致使精微漏陷，激素乃大辛大热之品，竣补太阴、少阴之阳，但大剂、长期应用后易伤真阴，耗元气，减量停用后，患者真元亏虚，肾精不固而重新下泄，造成疾病反复。因此黄老认为治疗肾综，关键是厚脾土、固真元。在激素不同的治疗阶段，因激素剂量引起的证候的不同，治法又有所变化，如在激素诱导阶段，表现为阴虚火旺，应健脾滋阴降火，方用四君知柏地黄丸或四君知柏二至丸加减，在激素减量阶段，表现为气阴两虚，应健脾益气养阴，方用四君二至丸加减，在激素维持阶段，表现为阴阳两虚，应阴阳双补，方用仙芪补肾汤加减。黄老辨证认为：激素诱导阶段，表现为阴虚火旺，应健脾滋阴降火，方用四君知柏二至丸加减。现患者服用激素后出现夜眠差，乃激素辛温扰神，予酸枣仁重用以宁心安神。

辨病：患者中年男性，因“反复双下肢浮肿4月余”来就诊，临床表现为：浮肿，大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症。肾病综合征诊断明确，肾病综合征当区别原发性及继发性肾综，常见的疾病中，肿瘤、狼疮等自身免疫性疾病、糖尿病性肾病、骨髓瘤等疾病可导致肾综，入院相关检查可排除肿瘤、自免等继发因素，既往糖尿病史，但患者症状与相关检查，考虑糖尿病肾病可能性不大。发病以来肌酐正常稳定，未见血压升高，入院肾穿刺术病理提示符合II期膜性肾病。根据南京军区总医院多年研究成果，膜性肾病（肾病综合征型—肾功能正常）治疗方案分为免疫抑制治疗和非免疫抑制治疗，免疫抑制治疗为：先用双倍剂量TW多苷8周，有效（蛋白尿减少50％以上，血浆白蛋白升高50％以上），则继用至12周改单倍维持，无效则用CsA治疗或用MP冲击+口服激素+CTX治疗。非免疫抑制治疗为：=1*GB3①ACEI和/或ARB；=2*GB3②伴有高脂血症，应用炎黄保肾征或他汀类药物；=3*GB3③高凝倾向加用胰激肽释放酶，潘生丁或抵克立得，重度高凝倾向者加用低分子肝素；=4*GB3④合并静脉血栓者，加用低分子肝素抗凝，早期（6-12小时内）可考虑尿激酶或t-PA。结合患者目前情况，可考虑使用雷公藤抑制免疫，减少尿蛋白，促进疾病缓解，通常剂量为2mg/kg.d，诱导期疗程为3个月，逐渐减量，但需注意雷公藤不良反应，其毒副作用主要有5点：

1.胃肠道反应

2.色素沉着

3.性腺抑制

4.肝肾功能损害

5.骨髓抑制。

故在使用雷公藤时可配合其他药物减少其副反应，如给予香砂六君子汤预防胃肠道副作用，予右归丸或五子衍宗丸补肾填精预防性腺抑制，给予六味地黄丸、五脂胶囊预防肝肾损害，给予益血生胶囊、复方阿胶浆预防骨髓抑制。治疗期间注意定期复查肝功、肾功、血尿常规。