尿液泡沫增多,方药拟四君二至丸加减

胡某某，女，26女，2013年5月26日，因“尿液泡沫增多7月，反复颜面、双下肢浮肿20日”初次来就诊。

四诊：患者神清，精神稍倦，时有咳嗽少痰，口干无口苦，面部红斑，颜面浮肿，双下肢重度浮肿，胃胀及胃脘部不适较前减轻，纳差，眠可，尿中多泡沫，大便尚可。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。5月25日患者浮肿较前加重，遂至深圳第三人民医院就诊，查尿常规提示：潜血3+，蛋白3+，肝功：白蛋白14.6g/L，血脂：总胆固醇16.72mmol/L，甘油三酯14.00mmol/L，免疫6项提示：C30.19g/L,诊断为肾病综合征，予补充白蛋白、利尿、抗凝、抗聚等治疗。

黄春林主任接诊后，辩证为脾肾气虚,水湿瘀阻，治宜益气养阴，补肾健脾，清热祛湿，利水消肿；方药拟四君二至丸加减。

用药：太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)15g女贞子（盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g杜仲(盐杜仲)25g芡实（茨实）30g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g当归10g丹参25g蒲公英20g炒薏苡仁(炒苡)50g炙甘草10g。　　　　　

2013．6.6二诊肾穿病理结果：符合弥漫增生性狼疮肾炎，IV-G（A）型（ISN/RPS2003方案）。现考虑肾病综合征为继发，原发病为狼疮性肾炎。现患者咳嗽咯痰，听诊左下肺少许湿啰音，胸部CT提示左下肺感染，但水肿情况较前减轻，治疗效果可，继续维持激素治疗，同时给予足疗程抗感染治疗。辨证：患者双下肢水肿较前明显改善，咳嗽咯痰，胃纳仍较差，大便偏烂，加入葶苈子泻肺止咳，鹿衔草纳气止咳，麦冬敛肺止咳，炒黄连、法半夏化湿健脾，患者热象不明显，去公英、当归、女贞子、旱莲草。

方药如下:太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)15g鹿衔草（鹿含草)15g葶苈子15g杜仲(盐杜仲)25g芡实（茨实）30g藿香(广藿香)15g法半夏15g麦芽50g丹参25g炒黄连5g炒薏苡仁(炒苡)50g炙甘草10g。　　

2013-06-23

三诊患者神清，精神疲倦、乏力，偶有自汗，纳眠不佳，面部浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿，大便3次，偏烂，无小便。舌淡暗，苔白偏腻，脉细。查体：体温：36.5℃。血压155/117mmHg，心率99次/分，律齐，两肺底呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性浮肿。24h尿量：1050ml。检查：肌酐(Cr):336.1μmol/L；血常规：白细胞计数(WBC):12.4610E9/L,中性粒细胞%(NEUT%):79.5%,血红蛋白测定(Hb):84.0g/L。黄老认为：重症狼疮，累及心、肾、肺、脑等脏器，需中西医结合救治，现西医已经按照指南处理，予以激素+PEX，抗生素、丙球等治疗。中医当以脾胃为中心，益气健脾护胃，乏力将太子参换为北芪加强益气。

【理法方药】

方中太子参、茯苓皮、淮山益气健脾利水，女贞子、旱莲草滋养肾阴，芡实、杜仲固肾摄精，当归养血活血，公英、有瓜石斛清热利湿，丹参活血化瘀，藿香、炒薏苡仁健脾化湿，炙甘草调和诸药。

【经验介绍】

黄春林教授认为患者临床表现为水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，肾病综合征诊断较为明确；然需鉴别为原发性肾综合征或继发性肾病综合征，现患者已有肾脏病变基础，肾外相关因素：患者面部红斑，胸片可见左下肺少许胸腔积液，双链DNA抗体阳性，低补体，符合4条系统性红斑狼疮诊断标准，故肾病综合征考虑为继发于狼疮性肾炎。该病对激素欠敏感，需根据病理类型决定免疫抑制方案。辨证：患者白蛋白水平较低，黄老认为低蛋白血症与胃肠吸收障碍、肝脏蛋白合成减少、蛋白消耗增多、蛋白漏出相关。借用现代医学治疗观点，可给予胃肠动力药促进蛋白吸收，以养肝、清肝为法用药促进蛋白合成，并以健脾补肾为法用药减少蛋白漏出。