反复蛋白尿,平素畏寒,眼睑浮肿,中药方药详解

王某某，男，29岁，2013年08月28日，因“反复蛋白尿5年，双下肢浮肿1年余”初次来诊。

四诊：患者精神疲倦，平素畏寒，眼睑浮肿，双下肢轻度凹陷性水肿，少许腰酸，无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷气促，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，腹胀，时有口干口苦，纳差，眠可，尿量尚可，尿中多泡沫，大便稀烂。舌淡暗，苔白腻，脉细。患者2008年时体检查尿常规示尿蛋白2+，至中山大学一附院治疗，考虑为隐匿性肾炎，经护肾等治疗后，患者尿蛋白转阴后出院。2013年7月口服美卓乐16mgqod、8mgqod，雷公腾2片，bid，复查尿蛋白3+，遂住当地医院进一步治疗，停用雷公藤和美卓乐，予地塞米松注射，经治疗缓解不明显。8月22查血肌酐：157umol/L，尿素氮：27.4mmol/L，尿酸：866umol/L，白蛋白：17.2g/L，ALT：75u/L，AST：77u/L，8月27日查尿蛋白定量：4.8g。黄教授接诊后,辩证为脾肾气虚，水湿瘀阻，病位在脾、肾，病性属本虚标实。治疗当以“补益脾肾，利水化湿活血”为法，方选四君二至丸加减。

具体方药如下：太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)20g法半夏15g海螵蛸(鱼古)15g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子（盐女贞)15g藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g砂仁(春砂10g(后下)炒黄连5g丹参25g有瓜石斛20g炒麦芽50g炙甘草10g。

2013.9.5二诊患者尿量偏少，水肿明显，血白蛋白明显偏低，肾综缓解不明显，且患者血肌酐持续升高，肾功能损伤较前加重，治疗上注意加强扩容抗凝，延缓肾损伤。目前治疗方案为足量激素联合免疫抑制剂，中药辅助缓解并发症及西药副作用，注意复查尿蛋白定量了解治疗效果。

2013.9.9三诊经治疗，患者尿蛋白较前有所减少，但仍偏多，尿量仍偏少，血白蛋白低，水肿明显，肾综缓解欠佳；患者肝酶升高，肝功受损，肝脏合成蛋白减少，至血白蛋白不足，最终加重水肿，腹胀明显，考虑与胃肠道水肿有关。治疗上，中医以“健脾清肝养肝”为主，促进肝脏白蛋白生成。中药于原方酌加绵茵陈以清肝养肝，炒苡仁加强利尿消肿之力，加大黄连用量，并加用大黄改善排便不畅，改炙甘草为生甘草减少胃肠负担。注意密切监测肾功变化。

2013.9.12三诊患者精神好转，畏寒改善，双下肢浮肿，腰酸改善，无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷气促，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，腹胀稍减轻，少许口干口苦，纳稍改善，眠可，尿量较前增加，尿中多泡沫，大便质改善。舌淡暗，苔白微腻，脉弦细。患者总体症状较前改善，目前治疗方案有效，可维持，中药效，可续服，注意复查肝肾功能，尿蛋白以评估疗效。

【理法方药】

四君二至丸加减方,方中太子参、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益气健脾利水，女贞子、旱莲草补肾填精，海螵蛸健脾护胃，法夏、藿香、砂仁、木香理气化湿，丹参活血化瘀，有瓜石斛滋阴生津，炒麦芽健脾开胃，炒黄连清热祛湿，炙甘草调和诸药。

【经验介绍】

黄春林教授认为此类肾综病理类型通常较轻微，如足突细胞融合，轻度系膜增生，其根本病机为脾肾亏虚，脾气不升、肾气不固致使精微漏陷，应用激素治疗后往往有效，但激素乃大辛大热之品，竣补太阴、少阴之阳，故可见胃纳增加、甚至消谷善飢，尿浊、水肿较快改善，但大剂、长期应用后易伤真阴，耗元气，减量停用后，患者真元亏虚，肾精不固而重新下泄，或卫外不固，易感风邪，入里直中少阴，致肾气不固，精微下泄，同时肾失气化，不能主水，而诱发风水，造成疾病反复。

在激素不同的治疗阶段，因激素剂量引起的证候的不同，治法又有所变化，如在激素诱导阶段，表现为阴虚火旺，应健脾滋肾降火，方用四君知柏二至丸加减，在激素减量阶段，表现为气阴两虚，应健脾益气养阴，方用四君二至丸加减，在激素维持阶段，表现为阴阳两虚，应阴阳双补，方用仙芪补肾汤加减。在具体选方用药时，可结合中药药理，如在激素诱导缓解期，表现为阴虚火旺，可选择具有养阴清热的具有激素样作用的中药，如黄柏、知母、秦皮、秦九等；在激素减量期，表现为气阴两虚，可选择具有益气养阴的具有激素样作用的中药，如黄芪、人参、沙参等；在激素维持期，表现为阳虚时，可选择具有温阳的具有激素样作用的中药，如仙灵脾、杜仲等。