肾病综合征,水肿病,汤剂予以四君二至丸加减

蔡某某 男 64岁

地址:越秀区濠畔街108号404房 

主诉：反复双下肢浮肿9月

现病史：2012年在当地人民医院行肾穿：MCD，不排除FSGS。予60mg激素治疗，1月后upro转阴，规律减量。2013年2月激素减至5mg时，尿蛋白1+~3+，2012-2-20改用激素20mg加晓悉，2周后自行停药，蛋白尿未转阴。2013年4月激素15mgqd。2013-5-7尿常规：pro3+。scr：86.8；TC：7.20，TG：1.85，LDL-c:3.33。

症见：乏力，腰酸，纳差，双下肢浮肿，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断：

西医诊断：1.肾病综合征2.继发性高血压（备注：肾性）3.泌尿系结石（备注：右肾）4.前列腺增生

中医诊断：水肿(病)（气阴两虚、湿热瘀阻）

患者面色晄白，乏力，舌淡脉细为阳气亏虚之征，腰酸为肾虚腰腑失养之征，纳差为脾虚不运之象，双下肢浮肿，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑湿热瘀阻之象。此为气阴两虚、湿热瘀阻之证，法当益气养阴、清热利湿活血。继续维持激素15mg，2013-5-13加用昆仙胶囊2粒tid。汤剂予以四君二至丸加减。

中药处方：

太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)20g菟丝子（盐菟丝子）15g女贞子（盐女贞子）15g杜仲(盐杜仲)20g炒薏苡仁(炒苡米)50g芡实（茨实）20g藿香(广藿香)15g海螵蛸(鱼古)15g法半夏15g蒲公英20g有瓜石斛20g丹参25g炙甘草10g。 

加杜仲、菟丝子、芡实补肾填精固肾，炒薏仁、茯苓皮健脾利湿消肿，藿香、法半夏芳香化湿和胃，海螵蛸、石斛养胃护胃，丹参活血，蒲公英清热解毒，炙甘草调和诸药。

复诊情况

2013年05月27日双下肢浮肿改善，咽喉堵塞感，胃脘部不适，嗳气，纳差，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。2013-5-27尿常规阴性。尿蛋白肌酐比：0.12。使用昆仙后出现胃肠道症状，辨证属于胃气不和、湿热中阻，当理气和胃，清热化湿。

继续维持激素15mg，昆仙胶囊2粒tid。暂时去补肾的女贞子、菟丝子、旱莲草、杜仲、芡实等，加木香、厚朴花理气和胃祛湿，大黄清热燥湿，浙贝化痰。并加用健脾开胃饮，健脾开胃。

2013年06月03日双下肢浮肿改善，咽喉堵塞感改善，胃脘部不适改善，嗳气改善，纳差改善，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。2013.5.27尿常规：尿酮体2+，尿蛋白肌酐比：0.12。2013.6.2尿常规：未见异常。尿蛋白肌酐比：0.04，肝功：白蛋白32.7，肝酶未见异常，肾功：肌酐94，血常规：白细胞正常，中性粒33.6%。处理：效不更方，巩固疗效。继续维持激素15mg，昆仙胶囊2粒tid。

2013年06月17日双下肢浮肿改善，咳嗽，咽痒，胃脘部不适改善，夜尿多，尿频，嗳气改善，纳差改善，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。2013.6.17尿常规未见异常。患者外感风邪，肺气失于宣发，水液直趋下焦，故尿频，予以成药止嗽散加减，汤药中予以金樱子固肾，百部止咳。继续维持激素15mg，昆仙胶囊5粒/天

中药处方：

太子参20g茯苓皮50g山药(淮山)20g木香(广木香)15g(后下)炒薏苡仁(炒苡米)50g藿香(广藿香)15g 海螵蛸(鱼古)15g法半夏15g大黄(川军)5g(后下)有瓜石斛20g参25g浙贝母15g 金樱子（盐金樱子）50g百部15g炙甘草10g 

2013年07月01日双下肢轻度浮肿，胃脘部不适明显改善，夜尿3-4次，尿频，嗳气改善，纳差改善，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。2013.7.1尿常规（-）。

黄老考虑中焦湿热渐消，外感清除，故去百部，加金樱子、菟丝子补肾。

继续维持激素15mg，昆仙胶囊5粒/天

2013年07月22日双下肢轻度浮肿，尿频改善，嗳气改善，纳差改善，大便调，舌暗红，苔黄，脉沉细。2013.7.20尿常规（-），尿蛋白肌酐比0.07g/g，生化：ALB34.8，TC10.64,LDL-C7.91；血常规：RBC4.24*10E12处理：效不更方。维持激素15mg，昆仙胶囊5粒/天

2013年08月12日双手震颤1月余，双下肢轻度浮肿，尿频改善，嗳气改善，纳差改善，大便调，舌暗红，苔黄，脉沉细。2013年8月10日:尿蛋白：-，尿蛋白浓度：113.4gmg/L。处理：效不更方。维持激素15mg，昆仙4粒/天

2013年09月23日双手震颤1月余，双下肢轻度浮肿，尿频改善，嗳气改善，纳差改善，大便调，舌暗红，苔微黄，脉沉细。2013.9.22尿常规阴性，尿蛋白肌酐比0.05g/g。黄老认为手抖，辨证为脑失所养，予以益智仁补肾益脑髓，荜拔温中止颤。维持激素15mg，昆仙4粒/天

2013年10月14日双手震颤减轻，双下肢轻度浮肿，尿频改善，嗳气改善，纳差改善，大便调，舌暗红，苔微黄，脉沉细。2013.10.13尿常规正常，尿蛋白肌酐比0.04，肝功：白蛋白37.8；肌酐104，血脂：TC6.93，TG2.12，LDL3.91。双下肢浮肿，上一方加用猪苓利尿消肿。维持激素15mg，昆仙4粒/天。

2013年11月18日双手震颤减轻，双下肢轻度浮肿，尿频改善，嗳气改善，纳差改善，大便调，舌暗红，苔微黄，脉沉细。处理：续用前方，维持激素15mg，昆仙3粒/天。

[体会]

黄老辨病属于肾综MCD，激素有效，维持量易复发，当加用中药免疫抑制剂；辨证属于气阴两虚、湿热瘀阻，法当益气养阴、清热利湿活血。继续维持激素15mg，2013-5-13加用昆仙胶囊2粒tid。汤剂予以四君二至丸加减。虽然古人讲“肾无实证”，但黄老认为肾综发病的前提为肺脾肾亏虚，易感风湿之邪，但病机核心为久病风湿之邪入于肾络，痹阻肾络，因实致虚，肾气不固，精血外泄，最终肾失气化，水湿内停。因此祛风除湿通络是治疗的核心治法，驱邪扶正，肾络通、肾气化。