II期膜性肾病,下肢浮肿,利水渗湿化瘀方

梁某某，男，63岁，2012年9月10日，因“反复双下肢浮肿3月余”初次来就诊。

四诊：精神可，少许口干，咽喉不适，双下肢少许浮肿，纳眠可，小便夹有泡沫，大便调。舌淡暗，苔微白腻，脉沉细。肾活检：II期膜性肾病。黄春林主任接诊后，辨证为脾肾两虚，水湿浸渍；治则：标本兼治；治法：补脾益肾，利水渗湿化瘀。

方药:黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g杜仲(盐杜仲)25g菟丝子（盐菟丝)15g女贞子（盐女贞)15g芡实（茨实）30g山药(淮山)20g茯苓皮50g蒺藜(白七厘)30g当归10g丹参25g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g炙甘草10g。　

2012.09.24二诊精神可，头晕好转，口干缓解，无明显咽喉不适，双下肢少许浮肿，纳眠可，小便夹有泡沫，大便调。舌淡暗，苔微白腻，脉沉细。患者服药后症状改善，继续守方服用。

2012.09.27三诊病房查看患者，患者病情稳定，无明显口干、头晕，下肢浮肿基本消退，未出现其余不适症状，守方服用，并嘱咐患者定期复诊，辨证调整治疗方案。

2012年10月29日四诊疲倦乏力，双下肢少许浮肿，腰背部少许酸痛，口干不明显，无口苦，纳眠可，小便量可，夹有泡沫，大便正常，日行1次。舌淡暗，苔稍腻，脉沉细。方药：藿香(广藿香)15g黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g炒薏苡仁(炒苡)50g蒺藜(白七厘)30g麦芽30g有瓜石斛20g丹参20g茯苓皮50g 甘草（甘草粒）5g菟丝子（盐菟丝)15g女贞子（盐女贞)15g山药(淮山)20g当归5g；仍以补脾益肾，利水渗湿为法，立方，加用麦芽护胃，目前无明显咽喉不适，去蒲公英。

2012年11月29日五诊疲倦，乏力，双下肢无浮肿，少许腰酸，左手腕桡侧少许红肿疼痛，稍口干口苦，腹胀，纳眠一般，小便量可，夹有泡沫，大便正常，舌淡暗，苔黄稍腻，脉沉细。方药：黄芪(北芪)30g当归10g菟丝子（盐菟丝)15g 黄精（酒黄精）15g女贞子（盐女贞)15g芡实（茨实）30g山药(淮山)20g炒薏苡仁(炒苡)50g茯苓皮50g北沙参20g白果10g炒麦芽30g藿香(广藿香)15g丹参25g炙甘草10g。

2012年12月3日六诊患者左手腕桡侧已无红肿疼痛，少许咳嗽咯痰，汤剂上，去当归、黄精加鱼腥草清肺化痰，仍腹胀，加用黄芩加强清热燥湿之力。

【理法方药】

中医辨证治疗方面：黄芪、仙灵脾、杜仲、菟丝子、芡实、山药补肾固精，温肾利水，黄芪、芡实、山药健脾运化水湿，女贞子、石斛养阴，白蒺藜祛风止眩，藿香、蒲公英祛湿，茯苓皮利水渗湿，当归、丹参化瘀利水，甘草调和诸药。

【经验介绍】

黄春林教授认为肾病综合征的治疗应该病证结合，即辨病论治结合辨证论治，辨病论治方面，黄春林教授认为肾病综合征的核心表现为大量蛋白量，由此引出了低蛋白血症、高脂血症、水肿等其他临床表现，因此黄春林教授把辨病论治的重点放在减少蛋白尿方面，黄春林教授用于减少蛋白尿的主要方法是激素（等免疫抑制药物）、雷公藤、昆仙胶囊等，如该例患者即予以了激素+雷公藤多甙片以抑制免疫，减少蛋白尿的排出，辩证论治方面：黄春林教授认为应该把着重点放在水肿的辩证论治以及预防激素等免疫抑制药物带来的毒副作用等方面，在水肿的辩证论治方面：黄春林教授认为本例患者为脾肾两虚，水湿浸渍，治疗上，以健脾补肾，利水渗湿化瘀为法立方，同时预防使用雷公藤多甙片、CTX可能带来的胃肠道反应、肝功能受损、生殖系统毒性等副作用，予以适当的养阴护肝之品如女贞子、有瓜石斛等，而治疗水肿的所用的补肾健脾药物本身也具有防止胃肠道反应、生殖系统毒性的效果。同事激素使用带来的阴虚火旺之象，方中也适当加用了养阴之品。