慢性肾脏病4期方用仙芪地黄汤加减

肖某某，（住院号），男，55岁；职工，住址广东省深圳市上塘街道银泉花园

主诉：反复腰部酸痛15年余，发现肌酐升高5年

现病史：患者1998年无明显诱因下出现腰部酸痛，阵发性绞痛，当时立即到当地医院就诊，体查腰部叩击痛明显，查B超提示双肾结石，双肾重度积水，诊断为双肾结石，并住院行手术治疗，术程顺利，术后病情稳定后出院。出院后未系统门诊复诊。2008年无明显诱因下再次出现腰部酸痛，阵发性绞痛，无尿血，尿频，尿痛，立即到广东省人民医院就诊，体查腰部叩击痛明显，查B超提示双肾结石，双肾重度积水，诊断为双肾结石并积水，再次住院行手术治疗，术程顺利，当时查肌酐水平200umol/l，术后病情稳定后出院。出院间断门诊复诊，复查肌酐水平平稳，波动在200umol/l左右。近期，患者工作劳累，腰部酸痛反复，我院门诊就诊，查血压升高170/100mmHg，肌酐水平300umol/l，外院门诊诊断为慢性肾脏病4期、梗阻性肾病、双肾结石、肾性高血压。故于2013年9月4日初诊。

现症见：乏力，腰酸，无双下肢浮肿，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，纳眠一般，大便日数七八行，质稀，舌质红，舌暗苔黄腻，脉弦滑。尿蛋白质(干化学):2+，尿潜血(干化学):±，尿白细胞酯酶(干化学):2+，尿β2微球蛋白(β2-Mg):15.7↑mg/L。既往史：肾性高血压病史，最高血压达170/110mmHg，目前未服用药物治疗，未系统监测血压。反复泌尿系感染病史。

查体：一般状况：T:37℃P:82次/分R:20次/分BP133/75mmHg
双肾区叩击痛（+），颜面及双下肢无浮肿。

诊断：

初步中医诊断1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性肾脏病4期
2.梗阻性肾病
3.泌尿道感染
4.肾性高血压

黄春林教授分析病情：乏力、腰酸、尿浊、尿蛋白为肾虚的征象，尿浊、尿白细胞、舌红、苔黄腻、脉弦滑为膀胱湿热的征象，大便稀烂为脾虚湿热的征象，舌暗为有瘀血的征象。故辩证为脾肾气虚、湿热瘀阻。应予以健脾补肾、清热利湿活血化瘀。中药处方如下：

淫羊藿(仙灵脾)15g　　　太子参15g　　　　　　　菟丝子（盐菟丝)15g
女贞子（盐女贞)15g　　　杜仲(盐杜仲)15g　　　　茯苓皮50g
炒薏苡仁(炒苡)50g　　　法半夏15g　　　　　　　海螵蛸(鱼15g(先煎)
广金钱草（金钱)30g　　　藿香(广藿香)15g　　　　丹参25g
大黄(川军)5g　　　　　　炒黄柏15g　　　　　　　炙甘草10g

2013年09月16日二诊时，患者稍有乏力，腰背部偶有酸痛，无发热，无口干口苦，无双下肢浮肿，小便量可,无尿急尿频尿痛,纳一般，眠欠佳，大便可。舌淡暗，苔薄黄，脉细。查体:双肾区叩击痛（+），双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双侧输尿管行程区无压痛，颜面及双下肢无浮肿。心肺查体未见明显异常。患者眠欠佳，在上方中加夜交藤安眠。

【理法方药】

以健脾补肾活血降浊为法，方用仙芪地黄汤加减。方中，太子参、茯苓皮、法半夏、海螵蛸、炒苡仁，健脾和胃利湿，淫羊藿、菟丝子、女贞子、杜仲补肾填精抗菌，金钱草排石，藿香芳香化湿、黄柏苦寒燥湿抗菌，大黄通淋降浊，丹参活血。

【经验介绍】

黄教授采用辨病：疾病诊断为CKD4，病因为梗阻性肾病，加重因素为饮食控制不达标、感染、血压控制不达标，无明显并发症，应该针对病因和诱因进行治疗。结石梗阻，分为内科排石治疗，中医认为核心病机为肾虚膀胱湿热蕴藉结石，应补肾排石，女贞子、鹿含草、当归补肾，排石有三金排石汤加减，如鸡内金、海金砂、金钱草、沙牛末、牛膝。外科排石注意指征，如结石直径大于0.6cm，有尿流动力学异常，如返流等。并发症的处理，如反复的慢性感染，急性发作期中医辩证为湿热下注，应用清热通淋抗菌，行气活血消炎，石韦、车前草、黄柏、炒苡仁、秦皮清热通淋抗菌，香附、延胡索、木香、牛膝、刘寄奴行气活血消炎，慢性期中医辩证为脾肾亏虚，应用健脾补肾抗菌，应用黄芪、仙灵脾、女贞子、黄精、山茱萸、蛇床子等。再如慢性肾衰的治疗，基本的病机为脾肾气虚，湿浊内蕴，应健脾补肾活血降浊，应用仙芪地黄汤加减，同样应用黄芪、仙灵脾等健脾补肾中药，酌情加用理气、活血、降浊之品，如丹参、大黄、法半夏、藿香等。