慢性肾衰方以仙芪地黄汤加减

邓某某，（住院病案号），男，56岁。

主诉：反复胸闷、气促2年余，肌酐升高2年余

现病史：缘患者2011年7月患者因反复胸闷气促，双下肢浮肿至广东省人民医院住院治疗，查血压：157/94mmHg,肌酐145umol/L，24h尿蛋白总量：3026mg/24h，血红蛋白：89.9g/L，白蛋白：28.5g/L，糖化血红蛋白：6.6％。诊断为“冠心病（三支血管病变心功能2级），2型糖尿病，2型糖尿病肾病，高血压病II级，银屑病（牛皮癣）”予行PCI术、抗聚、抗凝、降压、降糖等处理后症状好转出院。出院后患者予门诊就诊，现血糖、血压控制一般，但血肌酐呈缓慢上升。2013年3月25日因突发胸闷、气促1小时于增城市人民医院住院治疗：查肌酐：418umol/L，胱抑素C：3.4mg/L，白蛋白：33.4g/L，血红蛋白：64g/L，红细胞压积：20.3％；经治疗后症状缓解出院。3月27日患者因血肌酐升高至我院门诊就诊，查生化：肌酐：203umol/L,GLU:7.68mmol/L，TC：5.93mmol/L，LDL-C：3.96mmol/L；尿常规：BLD：2+，PRO：4+，GLU：2+。故于2013年4月2日初次来诊。

现症见：神清，精神疲倦，双下肢轻度浮肿，视物模糊，时有胸闷，无心悸气促，无恶心呕吐，无皮肤搔痒，纳可，眠差，小便量较前减少，尿中大量泡沫，夜尿2次，大便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

查体：BP：160/79mmHg,双下肢轻度浮肿，双下肢及背部皮肤皮肤肥厚、粗糙，表面上覆少许鳞屑。双输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛。　　　　

既往史：糖尿病病史10年余，现皮注优泌林（早晚餐前20u），现血糖控制不佳；高血压病史3年余，最高可达200/94mmHg，现服用拜新同1粒bid，血压控制一般；冠心病病史2年余，于2011年7月26日于广东省人民医院行冠状动脉支架置入术。

过敏史：磺胺类过敏，否认其它药物、食物及接触过敏史。

辅助检查：　　　　　　

2011年7月24－27日广东省人民医院：肌酐145umol/L，24h尿蛋白总量：3026mg/24h，血红蛋白：89.9g/L，白蛋白：28.5g/L，糖化血红蛋白：6.6％。冠状动脉造影：冠心病，三支病变。
2011年10月日新塘医院：眼底镜检查：左眼糖尿病性视网膜病变(IV期)
2012年2月21日广东省人民医院：心脏彩超：符合高血压性心脏病合并冠心病超声改变；左室收缩舒张功能减退。
2013年3月25日增城市人民医院：肌酐：418umol/L，胱抑素C：3.4mg/L，白蛋白：33.4g/L，血红蛋白：64g/L，红细胞压积：20.3％。
2013年3月27日我院：生化：肌酐：203umol/L,GLU:7.68mmol/L，TC：5.93mmol/L，LDL-C：3.96mmol/L；尿常规：BLD：2+，PRO：4+，GLU：2+。

2013年4月1日：今晨空腹血糖：7.3mmol/L。昨夜睡前血糖：16.5mmol/L。

诊断：

初步中医诊断：1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻)

初步西医诊断：1.慢性肾脏病5期
2.2型糖尿病
3.2型糖尿病性肾病
4.2型糖尿病性视网膜病变
5.冠状动脉性心脏病(PCI术后)
6.高血压病(3级很高危组)
7.银屑病

结合病人的症状及舌脉，黄教授辩证为脾肾气虚,湿浊瘀阻：当以补益脾肾，清热祛湿化瘀为法，方以仙芪地黄汤加减。处方如下：

黄芪(北芪)30g　　　　　淫羊藿(仙灵脾)25g　　　茯苓皮50g
菟丝子（盐菟丝)15g　　　女贞子（盐女贞)15g　　　盐山萸肉（制山)30g
芡实（茨实）50g　　　　山药(淮山)50g　　　　　杜仲(盐杜仲)25g
丹参25g　　　　　　　　合欢花(广东合)20g　　　决明子(草决明)25g
甘草（甘草粒）5g　　　　佩兰15g　　　　　　　　海螵蛸(鱼古)15g
白术50g

2013年4月.5日二诊时，患者疲倦改善，双下肢浮肿减轻，视物模糊，时有胸闷，纳可，眠差，小便量较前减少，尿中泡沫减少，大便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。查体：BP：160/79mmHg,双下肢轻度浮肿，双下肢及背部皮肤皮肤肥厚、粗糙，表面上覆少许鳞屑。今晨空腹血糖：6.8mmol/L。昨夜睡前血糖：13.1mmol/L。治疗效果可，守方治疗。

【理法方药】

方中黄芪、白术健脾益气利水，淫羊藿、菟丝子、女贞子、山茱萸、杜仲补肾填精，滋而不腻，补而不燥，芡实、怀山健脾补肾摄精，茯苓皮、佩兰化湿浊，决明子通腑泄浊，海螵蛸护胃补钙降磷，丹参活血。

【经验介绍】

黄教授辩病：患者以“反复胸闷、气促2年余，肌酐升高2年余”为主症入院，四诊合参，结合现代医学检查，本病当属中医“慢性肾衰”范畴。

黄教授辩证：疲倦为气虚精神失养之象；双下肢浮肿为脾肾气虚，运化失常，水湿内停之象；视物模糊为瘀血阻络，脉络失养之象；小便量少为肾虚膀胱气化失常之象；泡沫多为肾虚不能固摄精微下注之象；舌暗红，苔白腻，脉弦滑为脾肾气虚,湿浊瘀阻之征。证属“脾肾气虚，湿浊瘀阻”。法当补益脾肾，清热祛湿化瘀为原则。糖尿病肾病大量蛋白尿伴有血肌酐升高，当需要固肾填精，兼健脾利湿泄浊，活血化瘀为法。尤其是通腑泄水法，可应用商陆、牵牛子等。