王暴魁治肾脏病“寡症”如何辨证论治

王暴魁关于“寡症”时如何辨证论治的学术思想探微

王暴魁教授从事肾脏病的临床及科研工作多年，经验丰富，疗效显著。现将王教授关于“寡症”时如何辨证论治的学术思想总结如下。

“寡症”的定义

寡，小篆作“”。《说文解字》说：“寡，少也，从宀从颁，分赋也，故为少”。寡是少的意思。“寡症”，即是指患者没有或者有很少的不适主诉和体征的情况，从传统中医望闻问切四诊合参的角度去辨证，证候很难辨出来。

很多文献将这种情况称之为“无症可辨”，王教授以为这个称谓不太妥当。首先，“无症”这个词比较绝对，没有将“患者有很少的不适主诉和体征的情况”包括在内。其次，“无症可辨”容易与“无证可辨”混淆，曾有文献讨论过“无症可辨不等于无证可辨”的问题[1]。所以，用“寡症”一词比较合适，可以解决以上两个问题。

为什么要谈“寡症”

随着对疾病认识的深入，各种辅助检查的运用和进步，人们健康意识的加强，体检的逐渐普及，对疾病（本文所指疾病，是指西医诊断的疾病）的诊断往往提前了，更加明确了。因此，根据各种辅助检查，许多患者已经诊断出来疾病，但是患者缺少典型症状和体征，或者根本没有不适症状和体征。如，慢性肾炎、糖尿病、高脂血症、肿瘤等，很多患者没有或者有很少的症状和体征。即出现了“寡症”。

王教授认为“症”，是指患者自觉感受到的不适，“证”主要是“证据”之意，根据“证据”中医辨出来的“证候”。“寡症”并不是“无证”——没有“证据”、没有“证候”。当然这时从传统中医望闻问切四诊合参的角度去辨证，往往会限制中医思维，证据很难找到，证候很难辨识出来，无从立法选方用药。所以，针对“寡症”需要用另一个角度、换一种思路，立足于传统、不拘泥于传统，去寻找证据，辨出证候，从而指导中医的治疗。

“寡症”时如何辨证论治

“寡症”的患者是诊断了疾病，需要中医去辨证用药，但是没有或者有很少的症状和体征，传统的辨证论治比较困难。那么“寡症”时如何辨证论治呢？这个时候辨证，其实更多的是“辨病”。王教授以为，疾病对证候具有规定性，疾病在很大程度上影响了证候；疾病的基本病机是比较一致的，一种疾病所表现出来的证候往往有频率占主体的证候。

当然这里所指的疾病是相对比较细致深入的西医诊断的疾病。如果讲“水肿”的病机是什么，非常复杂；如果讲“肾病综合征”导致的“水肿”的病机，可能稍微简单一点；如果讲“特发性膜性肾病”引起的“肾病综合征”出现的“水肿”的病机，问题可能更加简单一些；如果再深入一下，“特发性膜性肾病Ⅰ期”引起的“肾病综合征”出现的“水肿”，那么这样的患者其临床特征已经非常相似，其病机基本一致。所以，要讲“寡症”，要讲“辨病”，要讲“病机”，需要有深入细致的西医诊断，甚至疾病的具体阶段、分期等，这个时候所讲的病机会比较一致。同时患者所患疾病需相对单一，或者某阶段以某一疾病为主导，否则用疾病的病机来指导临床是不合适的。

那么，“寡症”时如何从辨病的角度去辨证、去论治呢？王教授以为可以从以下3个方面进行辨证。1.以有测无、以多测少来推测证候这是指，以有症状体征、较多症状体征时候的证候，来推测没有症状体征、很少症状体征时候的证候。包括以从同一患者疾病的不同时期、不同患者同一疾病所表现的症状体征来推测证候，从而指导治疗。

1.1从时间的角度看，以疾病发展到有症状时来来推测在“寡症”时的证候如，许多肾小球疾病，在患者上呼吸道感染后，血尿蛋白尿增加，病情加重或者反复。上呼吸道感染，往往表现为咽部干痒、咽痛、咽后壁充血水肿、咳嗽、咳痰、喑哑等，是风热之证。所以，推测这类肾小球疾病存在“风热”的证候，治疗时，即使没有上呼吸道感染症状，也需要注意清热祛风。再如，慢性肝炎患者，当疾病发展到一定程度，可以出现纳呆、乏力、腹胀、黄疸、舌苔黄腻等，表现为湿热的证候，所以当慢性肝炎患者，“寡症”阶段，也可以从湿热论治，治以清热除湿。

1.2从空间的角度看，同一疾病，以有症状的患者的证候来推测“寡症”患者的证候如，膜性肾病，很多患者没有临床症状和体征，但是也有部分患者可以出现一些症状和体征的，如乏力明显、腰酸、水肿、自汗等。根据这些症状，可以认为是气虚、肾虚、水饮内停的表现，临床可以生黄芪为主益气利水，加用补肾、利水的药物。那些“寡症”的膜性肾病患者仍然可以这样去辨证用药。

2.从疾病的病机、疾病的主导证候来协助辨证任何一种疾病都有自身的发生发展规律，虽然每个患者可以有不同的表现，但是每一种疾病的基本病机或者中心病机是比较一致的，并且其病机的演变也是有规律的。通过前人的经验、或各种大规模的临床流行病学调查，目前对于许多疾病的基本病机及其演变规律有了一定的认识。对于“寡症”患者，只要西医诊断明确，就可以根据该疾病的基本病机来进行辨证论治。当然，根据某一疾病的基本病机进行辨证论治时，需要注意患者所患的疾病比较单一或者就诊时以该疾病占主导。否则，只从某病的病机来辨证论治容易导致只见局部、不见整体的误区。

如高血压肾损害，根据前人及王教授经验，其基本病机初期以肝阳上亢、肝肾阴虚、血瘀为主，中后期可出现气阴两虚。所以，对于高血压肾损害的“寡症”患者，初期即以补益肝肾、平肝活血为法，中后期注意益气养阴，活血不可太过，免伤正气。

另外，每种疾病虽然都有许多证候分类，但多有出现频率占主体的证候。因此，在临床“寡症”时，可选择针对临床上出现频率占主体的证候遣方用药。对于反复尿路感染患者，王教授研究发现，寒热错杂证患者所占比例高达73%[2]。有部分患者出现“寡症”，即只有临床化验异常，但是没有尿道刺激症状等其他表现，这个时候可以直接从寒热错杂证处理，运用寒温并用、补泻兼施之法治疗，多数可取得疗效。

3.微观辨证微观辨证是相对于传统中医通过望闻问切四诊进行的宏观辨证而言的，所以对于各种理化检查、影像检查、内镜检查、病理检查等临床资料，通过中医思维进行辨证分析，从而指导中医治疗，都可以认为是“微观辨证”。前人在这方面有过不少的尝试和经验，如，胃镜检查对于中医辨证论治。

就肾病而言，主要是从病理上进行微观辨证。如IgA肾病以新月体快速增生、弥漫性增生为主要病理特点，根据中医理论，“火曰炎上”，“风者，善行而数变”，故其发病多与风、热有关，为阳证。临床上即使舌脉以虚、寒为主要表现，也应从风、热论治。此外，IgA肾病中系膜增生较为常见，系膜主要为间质细胞，有一定收缩功能，与筋膜类似，《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本……其充在筋”。因而亦应从肝论治。治疗时以清气分、血分之热为主，辅以祛风除湿，清肝泻火，效果显著。

以上三方面是互相补充的，从不同的角度，共同来进行辨证。如，IgA肾病：从“以有测无、以多测少”方面来讲，患者往往会在上呼吸道感染后加重，所以可推测出“风热”的证候；从疾病的病机来看，根据前人的认识和王教授经验，IgA属于热证，其基本病机以风热为主，兼有气阴两伤、血瘀，可以以此为主辨证论治；从微观辨证而言，如上所论，也是以风热为主。所以，以上三方面是统一的，最终达到的辨证基本是一致的。

总之，“寡症”，即是指患者没有或者有很少的不适主诉和体征的情况，现在中医临床中是非常多见的，从传统中医望闻问切四诊合参的角度去辨证，证候很难辨出来。可以从“以有测无、以多测少来推测证候”、“从疾病的病机、疾病的主导证候来协助辨证”以及“微观辨证”3个方面来进行辨证论治。根据王教授经验这在肾脏病的辨证论治过程中更加普遍一些。

当然，“寡症”时从以上三方面来辨证论治是一种临床思维的方法，王教授运用这种思维方法来指导临床实际能够取得比较好的疗效。至于辨出来的证是否完全符合临床实际，选用怎样的药物是另外一个问题，可能更多的是经验的积累，需要在临床实际中不断地修正。“实践是检验真理的唯一标准”，这亦是中医辨证论治思维过程中必须遵循的准则。

来源：中华中医药杂志作者：盛海忠谢璇蔡倩郭晓媛白东海王暴魁