王暴魁治疗肾病用药经验

王暴魁教授是北京中医药大学东方医院肾病科主任医师，肾病科主任，博士生导师，师承国医大师张琪、李辅仁，擅长运用中药治疗慢性肾炎、慢性肾功能不全等肾脏疾病，且具有独特疗效。

1用药经验

1.1黄芪补气又祛风，利水消肿降蛋白在治疗水肿及蛋白尿方面，王暴魁教授喜用大剂量生黄芪，其常用量为100～200g。生黄芪性味甘温，其利水消肿作用可见于《金匮要略》:“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”;清朝陆以湉在《冷庐医话》［1］也记述了生黄芪利水消肿的功效:“肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，小便不通”，用“生黄芪四两、糯米一酒盅，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽，移时小便大通，溺器更易三次，肿亦随消”;当代名医岳美中也喜用生黄芪治疗水肿，指出:“黄芪生用，能强壮肌理，逐肌表之水”［2］。日本人吉益东洞在《药征》［3］中指出:“黄芪，主治肌表之水也”。生黄芪具有祛风作用，《神农本草经》记载黄芪“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘。补虚。小儿百病。”蛋白尿患者常为风邪扰肾所致，故以黄芪祛风散邪，可以降低蛋白尿。另外黄芪还可入肾经，具有补肾作用，《汤液本草》指出“入手少阳、足太阴经、足少阴命门”“治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”。慢性肾炎患者常为肾虚之体，黄芪可补益肾气强壮身体。生黄芪也有降低蛋白尿的作用，生黄芪治疗蛋白尿的结论实验研究及临床实践均得到了验证。江苏名医孟景春［4］指出黄芪为治慢性肾炎蛋白尿的良药。徐郁杰等［5］研究黄芪对糖尿病大鼠早期肾肥大和蛋白尿的影响，结果表明黄芪能抑制肾脏肥大，减少尿微量白蛋白排出。在生黄芪用量方面，王暴魁教授参考《冷庐医话》中治疗水肿案中黄芪的用量(四两)及补阳还五汤中黄芪的用量(四两)，并结合自己的临床经验，主张大剂量生黄芪治疗水肿及蛋白尿才能疗效显著。王暴魁教授临床用量一般从60g起，常用100～200g，根据病情轻重、患者体重、患者服用后的反应等调整用量。王教授曾治疗一膜性肾病患者，体重90kg，24h尿蛋白5～8g，生黄芪用量500g。王教授同时指出使用大量生黄芪后，患者常见的不良反应:①腹胀、食欲下降:从中医理论认识，生黄芪为滋补之品，用量大有碍于脾胃运化;现代药理研究认为黄芪含有黄芪多糖，服用后可有饱腹感。故可加用陈皮、佛手等理气之品协助脾胃运化。②腹泻、大便次数多:可能是由于黄芪可促进胃、小肠、结肠等消化器官的平滑肌紧张度、促进肠蠕动有关。如果患者腹泻不著，无其他不适，用量可不减少。③咽痛、口干:生黄芪性温、具升举之功，部分患者服用后可出现上焦有热的症状，如咽痛、口干等，王教授仿张锡纯升陷汤，加用知母、金银花以制生黄芪之热性，减少不良反应的发生。

1.2仙鹤草名脱力草，补虚止血效卓著王暴魁教授常用仙鹤草治疗肾炎所致的血尿、蛋白尿，取其止血、补虚的作用，其认为肾炎患者伴有血尿，无论是肉眼血尿还是镜下血尿，均可加用仙鹤草。仙鹤草，又名脱力草，在民间常用来治疗脱力劳伤，如干祖望［6］所说:“凡人精神不振、四肢无力、疲劳怠惰或重劳动之后的困乏等，土语称‘脱力’。于是到药铺里抓一包脱力草(不计分量的)加赤砂(即红糖，也不拘多少)，浓煎2次，服用，一般轻者1～2服，重者3～4服，必能恢复精神。”贵州民间用鲜仙鹤草一两、白糖一两，将仙鹤草捣烂，榨取液汁，再加入白糖，治疗肺痨咯血［7］，可见仙鹤草具有很好的止血作用。王教授临床对于表现为倦怠乏力、纳差食少、精神不佳、舌胖大有齿痕、脉细等一派虚弱之相的蛋白尿患者，常选用仙鹤草治疗，用量100g左右。

1.3山萸肉固虚涩精，强肾消除尿蛋白山萸肉具有补肝肾、涩精气、固虚脱的作用，民国名医张锡纯善于运用山萸肉治疗各种疾病，其指出“山萸肉，味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”蛋白尿乃是肾脏闭藏功能失调，导致精微外漏所致。山萸肉补肾力强，大量山萸肉可以补益肾精、强壮腰身，对于身体强壮者也可固涩精微，防其外漏;同时山萸肉味酸固涩，酸涩之性可减少精微外漏，降低蛋白尿。王暴魁教授认为山萸肉亦具有祛风作用，《神农本草经》记载山茱萸“逐寒湿痹”，用大剂量山萸肉祛风散邪治疗肾风，减少蛋白尿。王暴魁教授认为山萸肉需大量使用，才能有明显的疗效，其在临床上治疗大量蛋白尿患者山萸肉用量60～100g。因山萸肉性温，大剂量使用，某些患者可能会出现内热表现，故可适当加入滋阴清热药物如知母、黄芩、黄连等。

1.4海藻软坚散结气，水肿便秘皆可消在治疗水肿方面，王暴魁教授参考国医大师张琪教授运用海藻的经验治疗水肿及便秘。《神农本草经》指出海藻“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿症瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。”《本草便读》指出“海藻，咸寒润下之品，软坚行水，是其本功，故一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证，皆可用之。”国医大师张琪教授［8］善于运用海藻治疗水肿，常用加味牡蛎泽泻饮治疗湿热壅滞的肾炎水肿，方药组成:海藻30g，牡蛎20g，泽泻20g，葶苈子15g，商陆15g，天花粉15g，常山15g，车前子15g，五加皮15g。王暴魁教授在临床上常选用海藻治疗肾病所致水肿。因海藻可软坚散结，王教授认为海藻软坚散结之力可软化硬便，使大便软化而易于排出，常用30～60g。

1.5地骨皮寒兼凉血，清热止渴降血糖王暴魁教授常选用地骨皮治疗糖尿病肾病。地骨皮性味甘寒，具有清热凉血作用，《本经》记载其“主热中消渴”，《圣济总录》记载:“治消渴日夜饮水不止，小便利:地骨皮(锉)、土瓜根(锉)、栝楼根(锉)、芦根(锉)各一两半，麦门冬(去心，焙)二两，枣七枚(去核)。上六味锉如麻豆;每服四钱匕，水一盏，煎取八分，去滓温服。”卫琮玲等［9］研究表明地骨皮具有降糖作用。王暴魁教授在临床上遇到糖尿病、糖尿病肾病患者，如果具有内热症状，则加用此药，用量在30g左右。

1.6苏叶、黄连治恶心，少量芦荟通大便对于纳差食少、恶心呕吐的湿热证患者，王暴魁教授常用苏叶、黄连以清热止呕。苏叶黄连汤出自《温热经纬》:“湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”常用黄连1g、苏叶3g。对于顽固性便秘的慢性肾脏病患者，王教授习用芦荟通便，常有桴鼓之效。对于大便干结，难于排解，且患者身体壮实者适用。因为芦荟苦寒，易损伤脾胃，用量宜小，中病即止，常用1g左右。

1.7肾病患者脾胃差，健脾和胃药量小在大剂量应用药物时，王暴魁教授指出需要顾护患者脾胃功能。《素问·平人气象论》曰:“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微，都有赖于脾的运化作用，口服药物需要发挥作用，同样依赖脾胃的运化作用。所以王教授在治疗肾病时常重视顾护患者脾胃功能，若患者脾胃功能虚弱，可加入陈皮、白术、干姜、姜黄、木香、砂仁、茯苓等药物。

慢性肾病患者，常有纳差食少、脘腹胀满等不适，王教授强调需首先调理脾胃，其对于脾胃虚弱、纳差食少的患者应用小剂量药物治疗。因患者本有纳差食少的脾胃运化功能减退的表现，若大剂量使用药物，脾胃不能运化药气，反而加重消化道症状。对于脾胃虚寒患者，选用干姜、姜黄，干姜性温，可健脾利水。脾胃运化失常，也包括运化水湿失常，导致水饮内停，“病痰饮者当以温药和之”，所以王教授在临床上善于选用干姜温脾燥湿利水，用量6g左右。姜黄虽是一味治疗痹症的药物，但是因姜黄来源于姜科植物姜黄或郁金的根茎。同为姜科植物，姜黄既具有干姜的温脾健胃，也具有行气活血功能，所以王教授常干姜、姜黄并用，既可温胃健脾又可行气活血。对于纳差食少、倦怠乏力的脾胃气虚患者，王教授常选用四君子汤中党参作为君药益气健脾治疗脾胃虚弱病症，王教授强调脾胃虚弱患者，运化功能失常，若大剂量使用党参，虽补气疗效显著，但可导致气机壅滞，无力运化药物，使患者出现脘腹胀满等不适，而小剂量党参可避免以上弊端，其主张用量为6～10g。

2病案举例

患者，女，44岁，2014年1月8日初诊。患者于10个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑水肿，服用金匮肾气丸未见好转;2013年5月曾就诊于某院，肾穿刺提示:膜性肾病I期，服用他克莫司、黄葵胶囊、氯沙坦钾未见明显好转。现症:双下肢、颜面部水肿，眼睑水肿，视物不清，偶有腰酸、恶心，纳差，睡眠正常，二便尚可。舌红苔薄黄，脉弦滑。辅助检查:尿常规:蛋白(+)，尿潜血(+);血生化:白蛋白23.8g/L，肌酐73.6μmol/L，尿素氮4.67mmol/L。肾穿刺:Ⅰ期膜性肾病。西医诊断:Ⅰ期膜性肾病;

中医诊断:水肿，脾肾气虚、水湿内盛，治以益气化湿利水，方药组成:生黄芪120g，汉防己30g，玉米须100g，大腹皮60g，砂仁10g，泽兰10g，木瓜60g，苏梗10g，全蝎10g，楮实子40g。4剂，配方颗粒剂(北京康仁堂药业有限公司生产)，温水冲服，日1剂，后患者规律门诊复诊，以上方加减治疗。2014年4月2日复诊。患者双下肢水肿，腹胀，舌质边尖红，苔薄白，脉沉细。辅助检查:血白蛋白19.4g/L。方药组成:生黄芪200g，汉防己30g，大腹皮60g，木瓜80g，楮实子60g，红花10g，枳实10g，半夏10g，冬瓜皮60g。7剂，配方颗粒剂(北京康仁堂药业有限公司生产)，温水冲服，日1剂。后患者规律门诊复诊，以上方加减治疗。水肿重则加赤小豆60g、茯苓60g，纳差腹胀加生白术20g、枳实15g，恶心加竹茹20g、生姜3片。

2015年1月6日复诊。双下肢水肿减轻，无特殊不适，舌淡暗，苔薄白，脉弦。辅助检查:24h尿蛋白:1.18g(1500mL);血白蛋白51.5g/L。2014年4月2日方加五味子10g、五倍子3g，去汉防己、冬瓜皮、大腹皮。患者服用上方至2015年1月27日自行停药。

2015年11月17日复诊。血生化:白蛋白45.3g/L，肌酐55.2μmol/L，24h尿蛋白:0.27g(2100mL)。

按:王暴魁教授认为膜性肾病病性为本虚标实，本虚主要是脾肾亏虚，标实为风邪、水湿、痰浊、瘀血，病机为脾肾亏虚，风邪入肾，初起治疗以扶正祛风为主。此案患者初诊水肿较重，考虑脾肾亏虚，水湿不运，水液内停，故用大剂量生黄芪(120g)以补益脾肾之气、利水消肿，在扶正的同时达到利水的效果，而且现代药理学研究发现黄芪具有免疫调节作用，能够保护肾小球足细胞，改善肾小球滤过膜的通透性，有效降低尿蛋白。复诊时患者水肿未见明显改善，此时急则治其标，治疗以利水消肿为主，故予大剂量黄芪、防己、玉米须等利水消肿;经利水后患者水肿减轻。此患者易出现腹胀、恶心等不适，予焦三仙、炒白术、半夏、枳实健脾宽中理气，调畅中焦气机。纵观治疗全程，初起谨遵脾肾亏虚，风邪入肾之关键，以扶正祛风为主，后急则治其标，扶正利水消肿，并以清泻上焦、运化中焦为法。

来源：北京中医药作者：白东海谢璇方静盛海忠蔡倩郭晓媛王暴魁