高建东分期论治尿酸性肾病临床经验

尿酸性肾病是指由于嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄减少，血尿酸升高，引起尿酸及其结晶沉积于肾脏，造成肾损害的一类疾病。随着经济发展带来饮食结构的巨变，高脂高盐高热量饮食的摄入增加，致使高尿酸血症和尿酸性肾病的防治日益成为肾脏健康领域的重点和热点问题，是肾脏病学界研究的重点问题。据调查，中国高尿酸血症患者已达1．2亿人，且越来越年轻化，仅中国山东省高尿酸血症发病率已达13．19%，长期的高尿酸血症导致肾功能降低。近来在一项横断面调查研究中认为高尿酸血症与慢性肾脏病肾小球滤过率下降独立相关［1］，尿酸及其诱导的肾脏损伤已成为慢性肾脏病进展为终末期肾病的重要因素。高建东(1967－)，教授，上海中医药大学博士生导师，全国中医临床人才，第四批曙光名中医。师从上海市名中医郑平东教授，从事中医药防治尿酸性肾病临床与实验研究二十余载，继承并发展了郑老治疗慢性肾病的精髓，临证既多，经验颇丰，学术造诣渊博。笔者有幸跟随高建东教授临诊学习，得其悉心指导传授。然学生愚拙，浅析高师治疗尿酸性肾病学术思想及经验之一二。

1病因病机为脾肾不足，痰瘀互结

中医学无明确尿酸性肾病的记载，但是根据其临床表现，可归属于“痛风”“痹证”“腰痛”“水肿”“石淋”“肾劳”的范畴［2］。《丹溪心法》有云:“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚。”［3］《格致余论·痛风论》提到:“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，浊凝涩，所以作痛。”高师在总结前人理论的基础上，结合多年临证经验，认为本病的基本病机为脾肾不足，兼夹湿浊、痰瘀，为本虚标实之证。湿浊痰瘀是基本病理因素，在病情的发生演变中出现痰瘀互结。

本病的大多数患者形体肥胖、年过中年，故其脏气日渐衰退，若再饮食不节、嗜食膏粱厚味或饮酒过度，久之必致脏腑功能受损，特别是脾胃功能受损、脾失健运则升清降浊无权，肾失气化则分清泌浊失司，人体水液不能正常运化从而聚湿生痰，痰湿内阻，血行不畅，则易于导致瘀血内生，痰瘀互阻，日久滞留血脉，肆逆为患，入脏则穷必及肾，致肾气不足，肾络痹阻。痰湿与瘀血互结致病在尿酸性肾病的发展过程中占有非常重要的地位。

2综合缓急，分期论治

根据脾肾不足、痰瘀互结的病因病机，高师在治疗尿酸性肾病中总结出以下三种治法可贯穿病程的始终:①利湿泄浊，中医学认为先天肾气不足，气化、排泄水液的功能减弱致水湿运化失常，湿浊内蕴是高尿酸血症产生的病理基础，故利湿泄浊法当贯穿治疗始终;②健脾补肾，脾虚则运化和升清之力减弱，肾气虚弱则气化功能及分清泌浊失司故健脾补肾可增强去除湿浊之气能力;③活血化瘀，痛风各期均可表现血分症状，急性期宜凉血，慢性期宜化瘀散结。中医药治疗高尿酸血症已成为一种趋势，而且此类中药功效多体现在健脾益肾、祛湿化浊、活血通络。

与此同时，中医药针对痛风性肾病发病的不同时期、不同病况，辨证论治，以达到较好的疗效。尿酸性肾病在临床上可分为急性发作期和稳定期。尿酸性肾病急性发作大多是由于血尿酸突然升高或尿酸结晶突然大量沉积，表现为关节红、肿、热、痛的痛风急性发作症状。而稳定期患者大多无异常临床表现，仅存在尿酸升高及肾功能异常，伴或不伴有痛风石的形成。因而高师对于本病的治疗原则在于标本兼顾，综合论治。急性期治疗以利湿泄浊为主，稳定期以健脾补肾、化瘀祛痰为主。根据邪正盛虚的轻重缓急在辨治过程中有所侧重，具体治法如下所述。

2．1急则治其标，清热利湿、凉血止痛高师认为，尿酸性肾病的急性发作多由于患者饮食不节、贪食膏粱厚味或饮酒过度，此时患者可见关节灼热色红肿痛，四肢沉重，腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按。关节痛风石形成，局部皮肤红肿疼痛。治疗当以清热利湿、缓急止痛为主，药用土茯苓、生白芍、生地黄、丹参、威灵仙、金钱草等。

急性期证型多见痰湿阻络及湿热瘀滞等。前者主症见关节疼痛，痛有定处，局部有灼热红肿;间有蛋白尿、血尿，轻度浮肿，困倦乏力;舌质淡红或暗红，有瘀点，脉弦数;病机为脾虚痰湿内蕴，瘀滞关节，络脉不通则痛;肾络受损，气化失常。治疗方法为祛瘀通络，健脾除湿;方以桃红四物汤合三妙丸加减，药用桃仁、当归、熟地黄、白芍、川芎、苍术、黄柏、牛膝、益母草。后者主症见肌肉或关节红肿热痛，屈伸不利，痛如刀割，步行艰难，夜痛为著;舌暗红、苔黄腻，脉滑数。病机为痰湿郁久化热、阻滞经络关节，治以清热利湿、活血通络止痛为主，方以四妙散加味，基本药物有黄柏、苍术、防己、粉萆薢、防风、生薏苡仁、威灵仙、金银藤、牛膝、地龙、泽兰、赤芍。

2．2缓则治其本，化痰祛瘀、兼补脾肾高师认为，在慢性尿酸性肾病的治疗中，当注意攻补适度，灵活运用。攻邪以清热利湿、理气活血、通经活络、通腑泄浊为主，补虚以健脾化湿、补肾壮腰为要［4］。高师在长期的临床实践中，通过调整相关脏腑的功能以调节阴阳平衡，从而确立了化痰祛瘀、兼补脾肾的治法。慢性尿酸性肾病患者脾失健运，肾失气化，分清泌浊失司，强调补益后天以养先天，同时鼓舞正气，起到促邪排出的作用。

此证临床常采用上海市名中医郑平东教授经验方———降尿酸方，取得良好疗效。降尿酸方组成:王不留行子10g，白芥子10g，车前子15g，生山楂10g，威灵仙15g，制大黄10g(便秘者改为用生大黄5g后下)，粉萆薢15g。此方中王不留行子祛痰通络，白芥子化痰散结，车前子利水祛痰为主药，配生山楂活血化瘀以止痛，粉萆薢分清泌浊以清源，威灵仙通络止痛，大黄通二便直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢。诸药合用，以达到活血通络、化痰降浊之功效。

以降尿酸方为基本方，根据证型加减变化。脾肾气虚者，加党参15g、白术10g、薏苡仁30g;脾肾阳虚者加熟附片10g、肉苁蓉10g、巴戟天10g;湿热偏重者，加苍术10g、黄柏10g、冬葵子15g;寒湿偏重者，加桂枝5g、川芎10g、淫羊藿15g;脉络瘀阻者，加桃仁15g、虎杖15g、牛膝10g;痰浊较重者，加紫苏15g、皂角刺10g;水肿者，加猪苓、茯苓、泽兰、玉米须各15g;血尿者，加茜草15g、炒蒲黄(包)15g;蛋白尿者，加石苇15g、薏苡仁根30g［5］。《素问·调经论》曰:“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”《灵枢·阴阳二十五人》云:“凝涩者，致气以温之，血和乃止。”故高师多嘱患者常饮热水，以助尿酸瘀浊排出体外。

3验案举隅

郑某，女，67岁。初诊日期:2007年8月16日。患者两年前因腰痛发现血肌酐、尿酸升高。目前实验室报告肾功能:血肌酐176μmol/L，血尿酸647μmol/L，B超示双肾缩小;诊断其为尿酸性肾病，慢性肾衰竭。察其面色少华，腰酸乏力，手足关节肿痛;纳眠尚可，夜尿2～3次，大便调;舌红、苔黄，脉细。诊断:尿酸性肾病;辨证:脾肾亏虚，痰瘀互结;治法:健脾补肾，化痰祛瘀。用降尿酸方加减治之。

处方:白芥子15g，冬葵子15g，车前子(包煎)15g，王不留行子15g，虎杖15g，牛膝15g，碧玉散(包煎)15g，玉米须30g，粉萆薢15g，生山楂15g，茯苓15g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，积雪草30g，制大黄10g。另配开同、罗盖全、益比奥、碳酸氢钠等西药辅助治疗。二诊(9月15日):情况尚可，面色稍显光泽，腰酸乏力有所减轻，舌红、苔薄黄，脉细。效不更方。

三诊(10月11日):复查肾功能:血肌酐133μmol/L，血尿酸506μmol/L。患者近期有咯血史，肺CT提示左肺上段炎症。察舌淡红、苔薄黄，脉细。守原方加牡丹皮10g、半枝莲10g凉血解毒。嘱患者继续门诊随访治疗。至最近一次复诊2014年10月18日查其血肌酐110μmol/L，血尿酸429μmol/L，疗效满意。按患者患病日久，脾肾受损，气血亏虚。脾虚则运化功能失司，肾虚则气化功能失调，水谷精微不能正常输布而聚湿生痰，脏腑失水谷之濡养而面色少华，乏力懒言。痰阻气机，加之患病日久而瘀血内生，痰瘀互结，壅遏血气，内伤于肾，肾络受损。

本案系尿酸性肾病，选用王不留行子祛痰通络，白芥子化痰散结，车前子利水祛痰，冬葵子利水消导为主药，配虎杖利湿散瘀，碧玉散清热利湿，玉米须利水渗湿;粉萆薢分清泌浊以清源，生山楂活血化瘀以止痛;茯苓健脾利水，当归养血活血，赤芍清热凉血、散瘀止痛，白芍养血敛阴、调经止痛;积雪草清热利湿，解毒消肿;制大黄通二便，泻浊毒，破积滞，行瘀血，加速尿酸排泄。诸药合用，以达清热利湿、化痰祛瘀之功效。

4结语

高建东教授治疗尿酸性肾病在用药寒热温凉之性上，可见稳定期与急性发作期治疗明显不同。高师认为，急性期患者红肿热痛局部症状明显，此时应助患者缓解症状为主，以寒凉之品抑制尿酸在关节和肾脏内的活动，减轻发作的程度，促进急性炎症反应及时消散。而在稳定期当以促尿酸排泄以及保护肾脏、抑制尿酸产生为主要治则。此时多用温热之品，使尿酸溶于血液而不致析出导致痛风发作，同时加强化痰祛瘀，使尿酸排出体外。除了药物治疗，高师常嘱患者控制饮食，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、肉类、沙丁鱼、豆制品等以及高酵母饮食，如啤酒、面包等;控制蛋白质摄入，以不超量为宜。宜多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素食物;并要多饮水，每日尿量至2000～3000ml有利于尿酸排泄;适度运动，以不感到疲劳为宜。

来源：上海中医药杂志作者：吴燕升李瑞玲高建东