刘秀萍从肝论治慢性肾脏病经验

慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)是指对健康有影响的肾脏结构或功能的异常，持续时间＞3个月。临床主要表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，属中医学“水肿”“尿浊”“关格”“癃闭”“虚劳”等范畴，其病机多责之于肺失通调，脾失运化，肾失开合，治疗多从调理肺、脾、肾三脏着手。刘秀萍教授经过多年临床实践经验认为，CKD多与水、气、瘀密切相关，主要责之于水液代谢失常，而肝总领水液代谢，并能调节气机的升降出入、参与血液的运行，故治疗上强调从肝着手缓缓和之，调理气血阴阳，秉承虚则补之、实则泻之的原则，每获良效。

1理论阐释

1.1肝为水液代谢之“总司令”CKD往往表现为水肿、尿浊、小便不利等，水液代谢障碍较为明显。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”正常的水液代谢依赖于肺、脾、肾、肝等脏腑的正常生理活动。刘教授认为肝主疏泄，调控其他脏器功能，促进水液的输布代谢，使之无聚湿成水、生痰化饮之患。

1.1.1肝与肺的关系:肝居下焦，主升发;肺居上焦，主肃降，肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和起重要的调节作用，古人称为“龙虎回环”［1］。若肝失疏泄，升发不达，打破气机升降平衡，肺主肃降随之逆乱，肺行水不利，水液不能下输脏腑，浊液不能下行膀胱，出现小便不利、水肿等水湿泛滥之症。

1.1.2肝与脾的关系:肝主疏泄，脾主运化，疏泄与运化相互为用。《血证论》云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，出现肝木乘土，脾土运化失职，水谷精微不化，津液输布障碍，形成水湿痰饮等病理产物，停留体内，形成皮水、风水、正水等。

1.1.3肝与肾的关系:肾为水之下源，饮食水入于胃，最终在肝的调节下经过肾脏排出，若肝失疏泄，三焦壅塞不通，从而导致肾与膀胱气化不利，出现小便不利、尿浊，甚则癃闭、肿满。《灵枢经·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”此外，肝主疏泄，肾主藏精。若肝气亢逆、疏泄太过导致肾不藏精而见尿浊、遗精、滑泄甚则尿血等。

1.2CKD与气、水、瘀的关系

《素问·举痛论》云:“百病皆生于气。”CKD病程长，缠绵难愈，患者难免情绪低沉，气机郁结，造成气郁、气滞，影响肝脏的疏泄功能，津液的输布代谢障碍，形成水湿痰饮的病理产物，此外肾病水湿进一步阻碍气机，“气不行则水停”进一步加重了水液潴留，两者形成恶性循环，相互影响。“久病入络”“久病必瘀”，叶传蕙［2］、张佩青［3］、曹恩泽［4］等皆认为瘀血为CKD的重要病机。肝失疏泄，气机不畅，血行不利则为血瘀，反之瘀血内停又会进一步加重瘀血阻络，加快CKD的进展;此外，虚亦可致瘀，CKD中后期，伤津耗气，气虚难以推动血行，血停瘀阻;或阳气不足，温煦推动无力，寒凝血阻;或精血耗损，血虚致瘀;或虚热内生，煎灼阴津，皆能致瘀。可见，CKD的主要病理产物或致病因素为水湿和瘀血，而气不仅可以导致水湿和瘀血的产生，又会加重其产生，三者密不可分。气机的升降出入有赖于肝的疏泄调节功能，因此在治疗CKD中，治肝更应先行一步，气利则水行，气行则血行，从而气血调和。刘教授认为CKD早中晚期表现虽不同，但都应以治肝为先，CKD早中期，表现为水肿、尿浊，舌红苔黄腻等实证者，常以疏肝活血、清肝利水为主，中后期往往表现为乏力、纳差，舌质淡红，苔白腻等虚证，可以滋补肝肾、暖肝温阳等为主。

2常用治法

2.1疏肝活血法

CKD早期水液代谢障碍往往表现最为突出。水湿内停，阻滞气机，壅滞经脉，导致血瘀［5］;肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，久病难愈，木必失条达，疏泄不及，气滞不畅，血行瘀阻，遂成气郁血瘀。故刘教授临床上常用疏肝活血法治疗气郁血瘀水停患者，临症常见郁郁寡欢、善叹息、胸胁痞满、水肿、腹胀、不欲食、唇甲青紫，或有腹水，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细弦涩。刘教授认为“理气即为行血，治血即为治水，气行则血行，气畅则水运”，临床常用小柴胡合四君子疏肝健脾理气为君，丹参、桃仁、川芎、水蛭等活血化瘀为臣，佐以少量清热利水之药以防气郁血瘀水停日久化热。现代研究［6］证实:疏肝理气、活血化瘀药能从不同角度缓解CKD引起的血液高凝状态，改善肾血流，保护肾单位，减少蛋白尿，预防各种血栓的形成，并有不同程度降低血脂的作用。

2.2清肝利水法

CKD中期往往气滞、血瘀、水饮三者相互胶结，缠绵难愈，久则郁而化热，侵袭肝经与肾络，肝经郁热而见心中烦闷、潮热失眠、脘腹胀闷、口苦、纳呆等，肾络湿热则见小便黄赤、尿道涩痛等，刘教授认为此症多见于CKD患者，因生活起居不慎、感受外邪所致，故善用黄芩、栀子、牡丹皮、夏枯草等清肝热药为君先治其标，白茅根、芦根、虎杖、白花蛇舌草、车前草等清热利水药为臣，佐以健脾药防过于苦寒伤及脾胃，后期再辨证施治。

又云患者素气急易怒，肝火旺盛，灼伤肝经肾络，耗伤精血，《医学心悟》云“肝火盛，亦令人尿血”，故不仅见情绪急躁、动则易怒，面红目赤、头目胀痛等肝火上炎，也可见蛋白尿、血尿、尿痛、尿涩等肾络受损之象。刘教授常先用黄芩、牡丹皮、龙骨、牡蛎、珍珠母等为君清肝镇神，百合、生地黄、麦冬、玄参、太子参等为臣滋阴清热利水以防肝火过旺、肝肾精血亏虚，佐以健脾防止肝木克土。

2.3补肝滋阴法

CKD中后期，肾精亏虚，累及肝阴，阴不制阳，水不涵木，遂成肝阳上亢，症见眩晕耳鸣、面红烦躁、腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。明·章潢《图书编》曰:“肝者，凝血之本。”肝阴不足，肝阳偏亢，血不凝而出血不止，故又见尿血、皮肤紫斑，女子可见崩漏、月经失调等。刘教授常用补肝滋阴法，补肝指柔肝阴、养肝血，滋阴指滋养肾水。肾水充足，水可涵木，肝阳不致过亢，故肝肾同治。酸甘化阴，临症遣方用药多选用六味地黄丸滋补肾水，辅以生地黄、白芍、当归、阿胶、北沙参、麦冬、枸杞子等酸甘之品滋阴补血，配伍一二味清肝理气之药清内热，刘教授用药灵动，既可达到补肝滋肾之效，又不至于内热滋生，气机滞运。

《临证指南医案》云:“肝体阴而用阳。”肝以藏血为本，以气为用，肝阴易虚，肝阳易亢，均可生风，风扰肾络，闭藏失司，则见血尿、蛋白尿［7］。刘教授认为，症见面白无华或潮热颧红、眩晕、肢体麻木颤动、皮肤瘙痒、口燥咽干者，往往因肝阴、肝血亏虚、生风所致，治疗上除补肝滋阴外，稍加龙骨、牡蛎、珍珠母等平肝潜阳之品以熄风。

2.4暖肝温阳法

CKD后期肾阳虚衰，命火不温，必致肝气虚寒，肝升发疏泄无力。临床症见面色清白、头晕耳鸣、畏寒、水肿、手足发冷发麻、脘腹冷痛、腰膝冷痛、小便清长，男子精冷不育，女子宫寒不孕，舌质淡，脉沉迟。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气非此不能发”，能温煦全身脏腑形体官窍，肝阳同样离不开肾阳对其资生和温煦。《医碥·卷一》指出:“肾水为命门之火所蒸，化气上升，肝先受其益。”而用常规疏肝之法，往往效果不佳，若暖肝温阳，佐以疏肝则能很快见效［8］。刘教授临症多选用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、制附子、吴茱萸、益智仁等性平温和之药暖肝补肾，稍加柴胡、枳壳疏肝理气，配以玄参、生地黄等防止伤阴，共达温阳行气利水之效。

3施治特点

3.1调节情志为首

医者善于调肝，乃善治百病。肝主情志，调节精神使人心情舒畅。故七情以肝为先，七情拂郁则肝失条达，肝气郁结又可加重情志异常。《丹溪心法》云:“气血冲和，百病不生;一有怫郁，百病生焉。故人身诸病，多生于郁。”凡人便具有七情六欲之本性，情志不畅常有，更何况CKD久治不愈，病后不忧郁者甚少，精神心理因素在许多慢性疾病中的作用已受到重视［9］。刘教授善于从肝论治CKD，调和肝肾，也适应了当代生物-心理-社会医学模式发展的需求。临床上每每让患者勇于面对现实，增强战胜疾病的信心，树立“患病也长寿”的观念，积极治疗。反复强调不仅要解决患者的身体痛苦，也要解决患者的心理问题，做到“有时治愈，常常帮助，总是安慰”。常鼓励患者多出去走走，多参加怡情怡性的活动，配合甘麦大枣汤、百合地黄汤等平和之品疏解心情，达到事半功倍之效。

3.2调肝不忘健脾

脾为后天之本，肾为先天之本，脾运化水谷、化生气血赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进，肾所藏之精赖脾化生的水谷之精不断充养。CKD患者肾精亏虚，无以资助脾气的运化功能，气血生化乏源，则出现乏力、贫血等症状，脾胃不利，升降乖逆，则见纳呆、食少、呕吐、腹胀等症状。因此，刘教授在调肝理气的同时不忘健脾，使肝木脾土调和，常用茯苓、薏苡仁、党参、山药等健脾利水之品。

3.3活血通络贯穿始终

CKD在其发展过程中，早期气滞水停致血瘀，中后期五脏虚损，气虚血瘀，甚则久病入络，成为癥瘕，肾络瘀闭，瘀血贯穿疾病始终，故临床上常用活血通络之法，瘀血较轻者药用丹参、红花、桃仁、川芎等，较重者用水蛭、全蝎、土鳖虫等“血肉有情”之品活血通络之力强。现代研究［10］表明，水蛭对肾脏有明显保护作用，能降低血清尿素氮、肌酐水平，降低血黏度和血压。

4病案举例

患者，男，73岁，2015年9月3日初诊。患者既往糖尿病史、高血压病史均20余年，9年前体检发现血肌酐升高，稍高于正常上限，未予重视。3年前发现尿中有泡沫，遂就诊于各大医院，服用黄奎胶囊、海昆肾喜胶囊、百令胶囊等，血肌酐维持在170～180μmol/L，尿蛋白1+～2+。症见:神志清，精神烦躁，无贫血貌，形体中等，双下肢中度可凹性水肿，口干、口苦，乏力纳呆，脘腹胀闷，周身困重，头晕目眩，小便色黄，量可，伴有中量泡沫，眠差。舌质暗红，苔厚黄腻，舌下络脉青紫，脉沉滑。查血生化:Scr167.8μmmol/LBUN8.37mmol/LTG1.97mmol/LB2MG5.45mg/L;尿常规:Glu1+，Pro3+，24h尿蛋白定量3.79g/24h。肾脏B超示:双肾弥漫性病变，双肾多发囊肿。血常规(－)。计算GFＲ39.88mL/(min·1.73m2)。西医诊断:CKD3期;中医诊断:慢性肾衰竭;辨证:脾肾亏虚，肝经瘀热;治法:

清肝利水，疏肝活血，兼以温肾暖肝;处方:柴胡30g，黄芩12g，白茅根30g，芦根30g，车前草30g，牡丹皮30g，虎杖30g，生地榆30g，丹参30g，水蛭3g，土鳖虫6g，川牛膝15g，生黄芪60g，太子参15g，白芍30g，百合40g，生地黄40g，生白术40g，仙灵脾30g，制附子9g。7剂，制成颗粒，水冲服，每日1剂。

2015年9月10日二诊:患者双下肢水肿减轻，口苦、乏力明显改善，仍觉大便黏腻不爽，头晕昏沉、眠差，难以入睡，遂在前方基础上易附子为肉苁蓉15g，加龙骨30g、牡蛎30g重镇安神，加升麻10g取升陷汤之意使脑窍得养。14剂，制成颗粒，水冲服，每日1剂。

2015年9月24三诊:患者精神较前明显改善，已无头晕、乏力、周身困重，睡眠和饮食均明显好转，继续守方服用14剂。

2015年10月8日四诊:患者无明显不适，复查:Scr124.2μmol/L，BUN7.51mmol/L，TG3.75mmol/L，B2MG4.25mg/L;尿常规:Pro2+，24h尿蛋白定量2.53g/24h。此后患者一直坚持服药，Scr波动在110～130μmol/L，尿Pro波动在1+～2+，目前仍在治疗中。

来源：北京中医药作者：王彤张月红宋锦华刘秀萍