国医大师郑新分期论治糖皮质激素在肾脏疾病应用的不良反应

郑新，中西医结合主任医师，国家中医药管理局第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届“国医大师”、专注肾脏疾病的中医药治疗50多年，积累了丰富的临证经验，并在长期的医疗实践中总结出一套独特的临床辩证思维方法和规律，提出“肾病三因论”等中医治疗肾病的核心学术思想。本人有幸跟随侍诊多年，在其指导下学习，传承其学术思想。

糖皮质激素是现代治疗肾脏疾病最常用的药物之一，主要用于抑制免疫反应等，它在取得良好临床疗效的同时，常常会带来各种不良反应，如水钠潴留、感染、骨质疏松等。在长期肾脏病临床工作中，国医大师郑新观察到很多患者因惧怕或者不能耐受糖皮质激素的不良反应而拒绝或者擅自停止用药，导致肾脏疾病不能及时控制或者复发等严重后果；他通过长期的中医临床实践，提出以肾脏病为纲的“肾病三因论”，以中医脏腑经典理论为基础，涵盖与肾脏病密切相关的肺、脾之生理、病理的相互关系[1]，阐述糖皮质激素在应用过程中针对其不良反应分期辨证施治的中医对策，从而运用中医中药的优势，减少糖皮质激素的不良反应，综合提高临床疗效。

肾脏病在糖皮质激素治疗中，郑老认为首先必须遵循糖皮质激素应用原则：起始足量，缓慢减量，长期维持[2]。根据其原则，他认为糖皮质激素应用过程分为3期：①激素起始期；②激素减量期；③激素维持期。他还认为糖皮质激素属于中医的“阳刚温燥”之品范畴[3]，并根据患者使用糖皮质激素后的各期临床表现，结合中医理论，总结分期辨证施治的中医对策。

激素起始期——治病求本，重在先天后天在疾病初期，患者开始使用大剂量糖皮质激素，常会出现水钠潴留等表现：水肿、腹部胀满、小便量少等，中医属于脾肾阳虚证，肾阳不足，水不化气，脾主运化水湿，脾虚水湿失司，泛溢肌肤；治以健脾温肾益气为主，适当加用补阳之品，有利于增强糖皮质激素发挥作用，方药常选用济生肾气丸加减：制附片（先煎2h）3-6g，肉桂6g，熟地黄30g，淮山药30g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓30g，泽泻10g，川牛膝10g，车前子15g，黄芪30g等。

郑老推崇“肾为先天之本，脾为后天之本”，方中以制附片、肉桂温补肾阳，六味地黄汤滋补肾阴，相互配合，阴中求阳，则生化无穷，川牛膝、车前子温肾以利水，加用黄芪性甘、微温，意在补气升阳，益卫固表，利水消肿。郑老强调，在激素起始期，虽然患者表现脾肾阳虚证，但是由于糖皮质激素偏于辛温，在使用温阳药物的时候，一定小心谨慎，剂量宜小，意在微微生火；而黄芪剂量宜大，意在补气固表利水；水肿严重者兼有水湿证，在治疗过程中可加用健脾渗湿利尿之品，如苍术、厚朴、陈皮、茯苓皮、猪苓、大腹皮等。

激素减量期——病证复杂，审因辨证相结合

1.预防传变，先安易受邪之地郑老赞同叶任高教授“精微下注，而成蛋白尿”[4]观点，认为肾脏病蛋白尿由于肾气不固，长期大量的精微物质泄于体外所致；体内正气虚衰，加之患者长期服用糖皮质激素导致免疫力低下，中医认为正气不足，肺气虚弱，外邪容易犯肺，母病传子，导致慢性肾脏病的复发或迁延难愈。肺气虚证临床上常以畏风自汗、易感冒、乏力等为主要表现，他常用补益肺气之法，选用玉屏风散加减：黄芪30g，防风10g，炒白术30g等。同时，部分患者常因上呼吸道感染导致肾脏疾病复发，或者有一部分患者并无自觉症状，常因查体时发现咽部充血、扁桃体肿大等。他认为肺气虚，外感风热或风寒化热，以致热邪蕴肺，临床表现为咽部不适、咽痛、咽痒、发热咳嗽等，治以清热利咽为主，自拟利咽汤：玄参15g，板蓝根30g，鱼腥草30g，蝉蜕10-12g，牛蒡子10g等。现代医学认为反复感染常影响预后[2]，郑老的益肺法、清肺法结合了中医急则治其标，缓则者治其本的思想，在临床中往往取得良好疗效。

2.阴虚火旺，调节阴阳平衡郑老在临床中发现，使用糖皮质激素后，患者常会出现多毛、痤疮、失眠、焦躁、欣快感、乏力、视物模糊等；他认为糖皮质激素偏于辛温，患者长期使用糖皮质激素，在中后期往往出现阴虚火旺之证候，这部分患者临床中常以腰膝酸软、乏力、视物模糊、失眠、多梦、潮热盗汗、手足心热、口干、颧红等为表现，中医辨证为肾阴虚证，此时予中医中药的干预，可以减轻糖皮质激素的副作用，改善其激素耐药和抵抗；治疗以补益肾阴，方药常选用六味地黄丸加减：生地黄30g，淮山药30g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓30g，泽泻10g等。

郑老认为：肾为先天之本，肾阴虚则肾阳偏亢，故熟地黄调整为生地黄，去除滋腻，本方三补（生地黄、淮山药、山茱萸）与三泻（牡丹皮、茯苓、泽泻）相互制约、补泻合用，相得益彰；阴虚火旺较甚者，加用知母、黄柏以滋补肾阴、清相火，女贞子、旱莲草以滋养肾阴。

3.清利湿热，防药物伤及脾胃郑老还认为长期服用糖皮质激素，食欲增加，容易饮食不节，加之长期服用药物，容易伤及脾胃，导致脾胃亏虚，运化失司，湿邪留滞体内，蕴而发热，湿热交织，部分患者表现为蛋白尿迁延难愈，故临床上常以胃苓汤为主方加减，治以运脾祛湿：苍术10g，厚朴10g，陈皮15g，白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻10g等，兼湿热者可加用黄柏、黄连、薏苡仁、栀子等清热利湿，方中以苍术除湿健脾，厚朴化湿行气，陈皮理气燥湿，白术健脾利水；郑老认为桂枝辛温，去而不用，以泽泻、茯苓、猪苓增强利水运湿，故而达到健脾化湿利水之功，防精微物质外泄之效。

激素维持期——阴阳平衡，活血补肾显奇效

郑老还认为，在小剂量糖皮质激素维持阶段，由于激素的长时间使用，不良反应更甚，这类患者常出现五心烦热、多汗、畏寒、腰膝酸软、少气懒言、失眠、多梦等。中医辨证属于阴阳两虚证，治以阴阳双补，方用参芪地黄汤加减：太子参或者党参30g，黄芪30g，山茱萸15g，茯苓30g，生地黄15g，熟地黄15g，山药30g，牡丹皮12g，泽泻10g，淫羊藿15g，巴戟天10g等。

方中太子参或者党参、黄芪大补肾气，六味地黄汤化裁以补肾阴，淫羊藿、巴戟天温肾而不燥。郑老认为，这类患者，在阴阳双补的同时，还需要加用健脾固涩之品，如芡实、桑螵蛸等，防止精微物质进一步丢失而造成疾病迁延难愈；患者久病，气血阴阳俱亏虚，血运不畅而瘀滞于肾脏脉络，则成瘀血，他推崇“肾病多瘀论”，故在肾脏疾病的诊治过程中辨证不忘血瘀，治疗不忘化瘀，常加用活血利水的益母草、川牛膝，活血补血之当归，活血凉血之丹参；血瘀表现较甚者，加用破血通瘀之莪术、水蛭，清热活血之大黄，通络活血之全蝎、地龙等，其结果是法彰效显[1]；在活血化瘀的基础上，郑老还考虑到患者长期服用糖皮质激素，易出现骨质疏松，结合“肾主骨”思想，治疗上常加用杜仲、续断、补骨脂等补肾强骨。

总结

郑老认为，糖皮质激素在肾脏病治疗过程中，患者往往同时存在虚实夹杂等病证，需要临床灵活掌握，非一方一法难以奏效，孰轻孰重，有所偏重，应重视辨证施治，标本兼治；辨证与辨病相结合，注重舌脉，在临床治疗往往取得良好效果。

来源：中华中医药杂志作者：雷蕾熊维建杨敬张玲钟锦郑新