石学敏调神理脬针法治疗排尿功能障碍经验
石学敏(1938—)，男，天津中医药大学教授，博士研究生导师，博士后合作导师，中国工程院院士，
国医大师。第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事针灸学和老年医学临床、科研及教学工作40余年，师古而不泥古，勇于创新，形成了独特的学术思想体系。临床坚持“中西结合、融西贯中”、针药并用、形神兼备。所创立的醒脑开窍针刺法治疗中风取得了显著疗效，率先提出针刺手法量学理论，并开展相关研究，使传统针刺手法向规范化、量化发展，极大地推动了中医现代化进程。排尿功能障碍是由多种病因引起的以尿急、尿频、尿失禁、尿潴留为主要症状的症候群，部分患者可伴有尿痛和尿不尽感等尿路刺激症状。本病患病范围广泛，包括从儿童到老年各个年龄段的人群。近些年来，随着泌尿系统疾病发病率的逐步上升，排尿功能障碍已经成为严重影响患者生活质量的重要因素之一。本病归属于中医学“淋证”“癃闭”“遗溺”等范畴，天津中医药大学石学敏教授治疗排尿功能障碍疗效显著，现将其经验介绍如下。
1中医学对排尿功能障碍的认识
中医学对排尿功能障碍的认识多责之于肾和膀胱，认为肾主水司开阖，主津液，开窍于二阴;膀胱贮存和排泄尿液，为水腑。即肾为水脏，膀胱为水腑，在五行同属水，经络互相络属，二者密切相连，构成脏腑表里相合的关系。尿液的排泄离不开肾及膀胱的激发和固摄作用。而膀胱的气化功能取决于肾气的盛衰。肾气充足，气化正常，膀胱固摄有权，则尿液能够正常地生成，并下注于膀胱贮存而不漏泄，肾与膀胱之气的作用相互协调，则膀胱开阖有度，尿液即可定时地从溺窍排出体外。说明膀胱贮存和排泄尿液的功能依赖于肾与膀胱之气的升降协调。肾气主上升，膀胱之气主通降。肾气之升，激发尿液的生成并控制其排泄;膀胱之气通降，推动膀胱收缩而排尿。在生理方面，肾与膀胱密切合作，共同维持体内水液代谢。
若肾和膀胱之气的激发、固摄作用失常，或肾气不足，气化不利，固摄无权，膀胱开阖无度，既可出现小便不利甚至癃闭，又可出现尿急、尿频、遗尿、小便失禁等症状。因此，年高肾气亏虚，或年幼肾气未充，或房事过度，或久病伤肾，肾气虚，膀胱失约，以致小便次数频繁，量多而清长，甚则小便失禁，排尿无力，尿后余沥不尽。若肾气未充，脑髓不足，元神不能自主，则致遗尿。夜间阴气盛，阳气衰，故肾气不足者可见夜尿频多。说明肾和膀胱与排尿功能障碍密切相关。
2脑神失调、脬宫失司是病机关键
石老师认为，脑神失调、脬宫失司是本病的病机关键。神为五脏六腑之大主，治疗排尿功能障碍首先应调神，立意在于使元神之府———脑或脊髓功能正常，调节排尿的功能恢复，主明则下安。中医学认为，肾藏精、主生殖与发育，《灵枢·决气》曰:“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”;《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精”;《素问·金匮真言论》曰:“夫精者，身之本也”。这里所说的“精”都是指先天之精而言。后天之精来源于水谷精微。精是构成人体的基本物质，也是人体各种机能运动的物质基础。肾主藏精，而能生髓，髓通于脑，《素问·宣明五气》曰:“肾主骨”;《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓”。说明肾精能化生骨髓，肾精的盈亏决定骨髓及脑髓的空满。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”，脑髓又赖于肾精的不断化生。而关于脑的功能，《素问·脉要精微论》曰:“头者，精明之府”，脑主持精神意识思维活动，故又称“元神之府”。《备急千金要方》曰:“头者，身之元首，人神之所法，气口精明，三百六十五络，皆上归于头，头者，诸阳之会也。”说明头脑为一身精华之所在，协调内在脏腑功能，拒邪于外，安神于内，故《元气论》曰:“脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，邪消于外”。说明脑功能健全的物质基础是脑髓，而脑髓空满依赖于肾精的盈亏。
多数医家对于排尿功能障碍仅注重了肾主水司膀胱开阖的功能，而忽视了肾主骨生髓，脊髓上通于脑，脑为元神之府的功能。脑实则神全，气血运行、脏腑功能活动、形体运动等也无不受到脑神的调节和控制，在脑神的调节下有规律地活动。神可调节阴阳变化，协调脏腑平衡，调整形神、通关窍、泽肌肤。脑神失调则膀胱开阖无度，导致尿频、尿急、尿失禁、尿潴留、遗尿等排尿功能障碍。从现代医学角度分析，神经源性膀胱是控制排尿的中枢神经(脑或脊髓)或周围神经受到损害后，膀胱-尿道神经调节功能失调引起的排尿功能障碍。另外，临床常见的脊髓损伤、多发性硬化、脑血管病变、帕金森病、糖尿病以及手术等引起的神经损伤均可影响膀胱的功能［1］。原发性遗尿症的发生原因包括睡眠觉醒功能发育迟缓，膀胱充盈期和收缩期感知能力不高，对大脑皮层的刺激强度低于睡眠觉醒阈值;膀胱压力感受器功能异常，膀胱内脏神经功能紊乱，逼尿肌不稳定以及激素分泌异常、遗传因素和环境因素等。因此，排尿功能障碍与神经系统功能具有密切关系，“脑神失调”在排尿功能障碍中具有重要意义，是病机之关键。
《史记》记载“风瘅客脬，难于大小溲，溺赤。”张守节《正义》曰:“脬……膀胱也。”膀胱为水腑，膀胱的开阖有度则小便正常。如各种原因至膀胱贮存和排泄尿液的功能失常，脬宫失司，则出现淋证、癃闭或遗溺等证。综上所述，正常的排尿功能离不开脑、肾和膀胱(脬)，脑神健全，肾气充足、膀胱开阖有度则排尿正常。
3调神理脬针法的创立
针对排尿功能障碍的新病机———脑神失调、脬宫失司，石老师确立了“调神理脬”针法，主穴为:内关、人中、三阴交、关元、水道、归来、肾俞、膀胱俞。首取内关、人中以醒脑调神，健脑宁心，安神益志;三阴交为三条阴经交会之所，对于肝脾肾三脏均有调节作用，三脏功能得调，脑髓化生有源，脑神得以全，肾气得以升;关元为人身元气之根，补元气、助气化、利小便;水道、归来分别为任脉与足阳明胃经之穴，以建中州，利水道，通小便;肾俞、膀胱俞为背俞穴，具有调理脏腑，助气化司开阖之功能;诸穴合用，标本兼治，疗效卓著。对于尿潴留患者小腹部的穴位禁针，待排尿后再行针刺。
3.1量学规范
内关直刺1寸，施捻转提插泻法1min;人中针尖方向刺向鼻中膈，施雀啄泻法，以眼球湿润为度;三阴交直刺1寸，施捻转补法1min;关元直刺1～1.5寸，以提插补法得气后，用1寸艾炷置针柄上做温针灸，燃尽为度;水道、归来直刺1～1.5寸，施呼吸补法1min，令酸胀感放射至前阴，针后加艾灸;肾俞、膀胱俞直刺1～1.5寸，施捻转补法1min;留针20min;每日针刺1次，10次为1个疗程。
3.2随证加减
石老师治疗本病多在主穴的基础上根据病情灵活加减，淋证加次髎、秩边透水道;兼有发热加合谷、外关;结石加委阳、然谷;尿血加血海。其中次髎俯卧位直刺，提插泻法1min;秩边透水道，令患者侧卧位，双腿屈膝，以6寸针向秩边进针，迅速提插泻法透向水道，至针感达到前阴及肛门会阴为度。癃闭加秩边透水道、中极。脾肾阳虚者加脾俞;膀胱积热加阴陵泉、复溜。脊髓损伤所致神经性尿失禁加华佗夹脊穴、八髎。华佗夹脊刺在棘突旁开5分处进针1～1.5寸，施平补平泻手法。淋证的治法古有忌补之说，《证治汇补》曰:“气得补而愈胀，气得补而愈涩，热得补而愈盛”。但石老师认为，本病初起多为实热，治宜通利，忌用补法;后期多虚或虚中夹实，治宜兼用补法;若脾虚气陷应补脾益气，肾元虚衰当补肾固气，切忌大利大下。通利可局部取穴为主，配合俞募穴之中极、膀胱俞，以达利尿、排石、定痛、清淋之功。益气固元用关元，针后加艾灸以振奋元阳，助气化利排石。总之本病病程有长有短，体质有强有弱，或泻或补，或攻补兼施，须因人而宜，灵活加减，方能获效。
遗尿与先天不足、脏腑功能失调相关，尤其是肺、脾、肾功能失调有关，在八纲辨证多属虚寒性病变，故在治疗中重视温补脾肾，益气固摄的原则。在针刺手法上掌握以“温补”为主，根据“任为阴脉之海，总任一身之阴”的理论，主要选用任脉和三阴经的穴位，以补元气、培肾气、益脾气，使三焦气化通调膀胱功能恢复，以达到控制尿液，约束有权的效果。
3.3针刺治疗排尿功能障碍的机理
研究发现，针刺治疗淋证能快速解除输尿管痉挛而缓解疼痛，能使输尿管蠕动波幅增大，随着针刺强度的增加，输尿管蠕动波幅再度增大，尿流量亦随之增多，从而达到止痛、利尿、排石作用［1］。针刺能够直接引起膀胱收缩并增加其收缩力;可引起下丘脑后部及延髓网状结构单位放电频率增加，随后发生膀胱反应，表明针效是通过排尿中枢而实现的，可使桥脑排尿中枢单位放电和膀胱压力增加，从而通过兴奋桥脑排尿中枢来调节膀胱的功能［2］。另外，针刺在促进神经系统发育、缓解逼尿肌强直性痉挛方面效果显著，能够从根本上调整脏腑功能，促进排尿功能的恢复。提示针刺不仅能够兴奋排尿中枢而调节膀胱的排尿功能，而且可以直接调节输尿管和膀胱功能，使尿液排出功能得以正常。
4典型案例
患者，男，27岁，2015年4月2日初诊。主诉:尿频、尿道灼热疼痛7天。患者近1个月来因工作紧张，过度劳累，于7天前晨起突发腰痛、尿急、尿痛、少腹疼痛，会阴部坠胀不适，遂就诊于我院泌尿外科，考虑为急性前列腺炎，口服药物治疗(具体用药不详)效果不显。刻诊:神清，表情痛苦，身无发热，尿频、尿急、尿痛，尿色黄，少腹胀痛，痛引会阴及睾丸，腰痛，性功能减弱，纳可，大便难，两日一行。既往体健，否认有药物及食物过敏史。查小腹部轻压痛，舌红、苔黄腻，脉滑数。心率:102次/分，血压:120/80mmHg。彩超提示:前列腺肿大，体积5.0cm×4.6cm×3.8cm。中医诊断为淋证(热淋)，治以调神理脬、清热利湿、通淋止痛。针灸处方:内关(双侧)、人中、三阴交(双侧)、中极、关元、水道、肾俞(双侧)、膀胱俞(双侧)、曲泉(双侧)、筑宾(双侧)、太溪(双侧)、复溜(双侧)。得气后留针30min，每日1次。内关、人中、中极、关元、水道、膀胱俞用泻法，使针感向下腹部传导;三阴交、肾俞用补法;曲泉、筑宾、太溪、复溜采用平补平泻手法。治疗2次后，患者症状缓解，尿频、尿急、尿痛减轻，尿色较前澄清，偶有少腹胀痛;二诊在原方基础上加太冲以疏肝理气，调理气机;减水道、太溪、复溜，治疗7次后，尿道灼烧感、尿急、尿痛、少腹胀痛等症状消失，无腰痛，大便正常，临床痊愈。嘱禁食辛辣刺激性食物，注意休息。
按语:本病属中医学“淋浊”范畴。“淋”是指小便点滴淋沥，兼有痛感，“浊”即白浊，茎中热痛，溺道窍端时有脓状黏液排出。淋证可兼浊，浊症又常挟淋。《诸病源候论》曰:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也，……肾虚则小便数，膀胱热则水下泄，数而且涩，则淋沥不宜。”淋浊的病因病机多因于忍精不泄，致败精留阻，或欲心暗动，意淫于外，败精留滞精关溺窍，积久化为瘀腐不散，加之肾虚不足，脑神失调所致，属本虚标实证，标实是败精宿腐，湿热下注;本虚是肾气亏虚。内关、人中调理脑神;三阴交调三阴经气，能通利下焦;肾俞、太溪、复溜以滋补肾阴，益精补髓;曲泉、筑宾、水道化浊止痛;中极、膀胱俞为俞募配穴利尿通淋;关元既为补虚要穴，又有利尿通淋之功。辨清标本缓急，治以标本兼顾，选穴得当，手法适宜，获得良效。
来源：中医杂志作者：李桂平
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