益气清热祛风法治疗难治性肾病综合征医案1则

患者，男，17岁，2015年9月24日初诊。患者发现蛋白尿5年，5年前感冒后出现全身水肿，当地医院查尿常规示:PRO(++++)，ERY(－);24hUpro不详;血脂及血肌酐正常;血压正常，诊断为肾病综合征，予泼尼松60mg，每日1次，顿服，1周后尿蛋白转阴，规律撤减激素，泼尼松减至50mg，每日1次，顿服。时感冒再次出现PRO(++++)，于当地医院住院治疗，行肾穿刺活检提示“微小病变肾病”，泼尼松加至60mg，每日1次，顿服，并加用环磷酰胺注射液(半月1次，具体用量不详)，后尿蛋白转阴，环磷酰胺静滴7次后无明显诱因再次出现蛋白尿，尿常规检查提示:PRO(++++)，停用环磷酰胺，方案调整为:激素60mg，每日1次，顿服;联合环孢素A50mg，每日2次，顿服，后尿蛋白转阴(具体时间不详)。2个月后规律撤减激素及环孢素A，激素停用1个月、环孢素A减至50mg，每日1次，顿服;再次出现尿蛋白，西医建议再次使用激素治疗，患者及家属拒绝。刻下症见:感冒鼻塞，自觉有少量痰，无发热，无咽痛，余无明显不适。舌边尖红，苔薄白，脉沉细弦。辅助检查:尿常规(2015年9月22日):PRO(+++);血白蛋白(ALB)34.3g/L。西医诊断:难治性肾病综合征，微小病变肾病;中医诊断:尿浊;辨证:气虚风热内扰;立法:益气清热祛风。方药组成:生黄芪30g，生白术10g，防风3g，金银花10g，桔梗10g，僵蚕10g，黄芩6g，鱼腥草30g，太子参15g，佛手6g。14剂，配方颗粒(北京康仁堂药业有限公司)，温水冲服，每日1剂。患者家属再次明确拒绝激素治疗，故未加用激素，并嘱患者停用环孢素A。

2015年10月8日二诊:患者无明显不适，舌边尖红，苔薄白，脉沉细弦。辅助检查:24hUpro7.72g/24h(尿量3400mL)。立法同前，上方改鱼腥草40g、生黄芪100g，加五倍子1g、青果3g。14剂，配方颗粒，温水冲服，日1剂。

2015年10月15日三诊:偶感恶心。舌尖红，苔薄白，脉沉细。辅助检查(2015年10月14日):24hUpro4.82g/24h(尿量2100mL)，血ALB27.1g/L。立法同前，前方去鱼腥草。14剂。配方颗粒，温水冲服，日1剂。2015年10月29日四诊:仍有些恶心，有些腹胀。舌脉同前。辅助检查(2015年10月28日):24hUpro3.78g/24h(尿量1600mL)，血ALB22.3g/L。

立法同前，前方加砂仁3g。2015年11月26日五诊:略感恶心，舌质淡，苔薄白，脉沉。辅助检查(2015年11月25日):24hUpro0.10g/24h(2200mL)，血ALB22.4g/L。立法同前。

上方加竹茹、半夏、鱼腥草，去砂仁。方药组成:生黄芪100g，生白术10g，防风3g，金银花10g，桔梗10g，僵蚕10g，黄芩3g，鱼腥草10g，太子参15g，佛手6g，五倍子1g，青果3g，竹茹20g，半夏6g。14剂，配方颗粒，水冲服，日1剂。

追问患者饮食情况，患者诉患病以来当地民俗要素食，忌肉、蛋、奶，告知低盐低脂优质蛋白饮食，调整饮食习惯。后随访患者24hUpro维持在0.01～0.07g，血ALB逐渐升至正常，自觉无明显不适，中药在前方的基础上对症加减。

按:根据患者病史、临床表现及肾穿刺结果，西医诊断为“难治性肾病综合征微小病变肾病”，中医病属“尿浊”。本案患者常因感冒复发，“正气存内、邪不可干”，提示正气亏虚为本，又外感风邪;其长期服用激素及免疫抑制剂等阳热之品，查其舌边尖红，也提示内热病机的存在。故治以益气、清热、祛风法，方用玉屏风散加减。方中黄芪、太子参、白术共奏益气固表之功，防风、僵蚕、金银花、黄芩、鱼腥草以祛风清热，少用桔梗宣肺化痰，佛手理气调中。目前西医治疗难治性肾病综合征常采用糖皮质激素与细胞毒药物治疗，但疗效欠佳，不良反应多，易发生感染。中医治疗RNS根据临床表现，可按“水肿”“尿浊”“虚劳”等病论治，其病机多虚实夹杂，病因病机的研究观点不一。脏腑责之肺、脾、肾，或有涉及肝者;气血津液方面责之正气亏虚为本，瘀、湿、热、痰互为因果;也有从经络、三焦枢机、阴阳平衡等角度分析［1-4］。中医治疗难治性肾病综合征或按辨证分型，分为水肿期与非水肿期;或按激素用量，分为大剂量应用阶段与维持量、减量阶段;或按单方、经验方论治，如补脾益肾、清热利湿、解毒化瘀、利水消肿等法多见。有报道［5］统计文献中涉及的证型包括:肺肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀水交证、风邪外袭证、气滞血瘀证、气阴两虚证、阴阳两虚证、湿热证，其中以肺肾气虚证出现频次最高。

中医治疗难治性肾病综合征的文献报道大多不涉及病理类型。本案病理诊断为“微小病变肾病”，不同于其他病理类型的难治性肾病综合征，微小病变肾病临床以大量蛋白尿、高度水肿为特点，好发于青少年，且常因感冒复发;对糖皮质激素敏感，西医治疗大多采用糖皮质激素单用或联合治疗，这是机体内热病机的基础。基于中医基础理论与现代病理学知识相结合，笔者提出以益气清热祛风法治疗。治疗中扶正与清热药的比例至关重要。以扶正为主，少佐清热，毕竟正虚为本，选太子参配合生黄芪，取其补气而不燥之性。方中以黄芪为君药，至二诊以后加量至100g，增强补肾祛风之效。《本经》即指出黄芪“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘。补虚。小儿百病。”《汤液本草》记载黄芪“入手少阳、足太阴经、足少阴命门”“又补肾脏元气”，指出入肾经、有补肾作用。黄芪治疗蛋白尿是中西医结合研究的结果，无论是实验还是临床实践都得到证实，现代药理研究［6］证实其能增强机体免疫功能、增加总蛋白和白蛋白、利尿消肿、降低尿蛋白，故以大剂量黄芪为君药治疗本病。本案存在内热病机，且大剂量黄芪为君药，故需注意配合清热药物，故常选金银花、黄芩、鱼腥草等配伍，金银花具有清热解毒、疏散风热作用，现代药理研究［6］表明其有广谱抗菌、抗病毒、抗炎、增强免疫等作用，临床观察发现其能有效预防及治疗上呼吸道感染。

笔者认为，病理诊断为微小病变的难治性肾病综合征，正气亏虚为基本病机，但勿忘热邪，治疗以益气扶正为主，佐以清热。中医药诊治难治性肾病综合征，应将西医肾脏病理诊断与中医辨病辨证相结合，确定精准的理法方药，有助于提高临床疗效。

来源：北京中医药作者：王暴魁谢璇崔静蔡倩郭晓媛