名老中医曹式丽治疗慢性肾脏病3期经验概述

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）作为严重威胁人类健康的重大疾病，临床治疗较为复杂困难。进入21世纪以来，我国CKD发病率已达10.8%，且呈逐年上升趋势，业已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题[1-2]。尽管CKD疾病谱广泛、影响因素多、个体差异大，但其病变进程普遍存在肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）、肾单位进行性损失的特点。目前认为，如不能有效延缓CKD3期GFR下降进程、积极保护其残存肾单位，序贯病变将呈现不可逆性，并加速进展至终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）阶段。因此，能否有效开展CKD3期的临床治疗成为决定CKD整体预后与转归的关键。由于中医药防治具有确切临床疗效，同时兼具良好卫生经济学综合成本效益，目前已逐步成为CKD3期临床治疗的重要组成部分。然而，当前中医药在CKD3期临床防治领域的应用多数仍停留于医者个体化学术观点的应用，难以推广，相关规范化的中医诊疗方案亦有待完善。有效挖掘、整理、归纳CKD3期中医个体化学术经验，特别是名老中医学术经验，对于中医药在CKD3期防治领域的进一步推广，乃至中医肾病学术体系的构建均具有重要临床与科研价值。基于上述情况，天津中医药大学第一附属医院肾病科，依托国家中医药管理局重点学科、重点专科及“全国名老中医药专家传承工作室”建设，序贯开展了名老中医中医肾脏病学术经验挖掘、传承工作，曹式丽教授CKD3期临床经验整理即是该系列研究的重要组成部分。

曹式丽（1949年8月-），全国名老中医药专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、天津市名中医，长期从事中医肾病临床特征、演变规律及辨治方法研究，CKD3期的中医药防治是其重点研究方向之一，并逐渐形成特色诊疗观点，临床疗效确切。现将曹式丽教授CKD3期治疗经验的初步总结汇报如下。

阐释病机重视毒损为害

曹式丽教授指出，CKD作为肾脏病学的重要概念，以GFR下降作为划分、评价慢性肾脏疾病病变阶段与进展程度的重要标准，在疾病认知层面与中医肾病学具有相似性。基于CKD分期的中医药防治，使中、西医肾病诊疗体系在学术思想与临床防治等方面整合、对接成为可能。作为CKD进程的转捩阶段，CKD3期病情复杂多变，可逆与不可逆性因素交织。一方面，感染等可逆性因素的介入造成GFR持续下降与残存肾单位进行性丧失，加速肾损害进程；另一方面，肾单位持续纤维化进程等不可逆性因素，亦从肾脏局部病理改变，蓄积毒素清除，水、电解质、酸碱平衡调控及相关激素分泌释放等多层面影响甚至改变机体内环境与整体状态，降低对可逆性肾损害因素的防御与耐受能力，进一步加速肾损害进程，形成恶性循环，导致CKD病变快速进展至不可逆阶段。就CKD3期中医临证而言，当高度重视“毒损为害”，并依此确立治法，遣方用药。作为自身特色中医学术观点，曹式丽教授临证始终强调“毒损”因素在CKD进程中的重要性，指出对CKD毒损因素的认知不应局限于外来邪毒与内生溺毒，而应是广义的毒损，即凡影响正常代谢之不利因素，皆可谓之“毒”[3]，体现于对CKD3期中医病机阐释方面，尤为明显。曹式丽教授认为，CKD3期中医毒损病机主要与风、湿、瘀三者相关，然风毒复分内外，湿毒脏腑关联，瘀毒虚实有别，且相互影响。风毒者，外风为患，轻扬善行，且为百病之长，多袭阳位，进展迅速，变证频出，且易兼夹他邪，易与湿、热相合，临证可见恶寒发热，瘙痒疼痛，痈疡疹发，精微外泄，水肿泛溢等；内风为患，多责之于肝肾素虚，营血虚少，外邪引动，而见眩晕麻木、抽搐蠕颤、动风痉厥等。湿毒者，为阴邪，肾脏者，居下焦，同气相求，封藏失职，精微外泄，发为尿浊；滞脾碍胃，失于健运，中气不足，统摄无力，血不循经，下注膀胱，而见尿血。瘀毒者，病势胶着，气机阻遏，血行不畅，实而化瘀；元气虚损，气机无权，新血不生，瘀浊不祛，虚而为瘀。迁延日久，风湿瘀毒，虚实内外，多脏累及，以致衃浊互结，肾络癥瘕，溺毒积损，肾脏衰败。

确立治法强调从毒论治

由于CKD3期病机虚实夹杂，涉及多种病理环节，症状表现多样，临床治疗较为困难，曹式丽教授强调该阶段中医治法确立应着眼于风、湿、瘀之毒损特征，“从毒论治”。同时，基于CKD之疾病演变规律，灵活运用补、消之法，既病防变，进一步拓展“从毒论治”范围，通过祛除毒邪，提高脏腑自身化解毒邪能力，以期延缓CKD3期病变进程。根据CKD3期患者个体化病机特征，从风、从湿、从瘀辨治解毒，兼顾养脏调腑，补虚解毒，而非一味壅补或过度祛邪，以免留邪助寇或伤正助邪。临证治疗，针对毒损倾向，将祛风解毒、祛湿解毒与祛瘀解毒灵活组合，每每取得良好疗效。其中，祛风解毒，于外风者，多以疏风解毒为法，并依其寒热属性，复分疏风散寒、疏风清热；于内风者，多求之于调肝，分立疏肝、清肝、平肝、养肝四法。祛湿解毒，依三焦湿浊蕴结所在，分设清宣化湿、宣畅祛湿、淡渗利湿三法。祛瘀解毒，依其虚实成因，复设补虚通瘀、通络祛瘀两法。此外，以患者体质及预后，酌情使用调补、破血之法，以扶正固元，消癥散瘕。

遣方用药配伍兼顾诸法

曹式丽教授针对CKD3期的遣方用药亦是基于中医基本理论，把握CKD病变进程时间窗，临证筛选具疗效优势药对而成，配伍精当，兼顾诸法。其中，祛风者，祛外风之疏风散寒常用麻黄、桂枝、羌活、苍术等，疏风清热常用银花、连翘、牛蒡子、菊花等；祛内风之疏肝常用香附、郁金、青皮、木香等，清肝常用山栀子、牡丹皮、夏枯草、龙胆草等，平肝常用钩藤、天麻、白蒺藜、决明子等，养肝常用白芍、生地黄、牛膝、女贞子等。祛湿者，上焦湿浊，常用藿香、佩兰、杏仁、竹叶等；中焦湿浊，常用黄连、厚朴等；下焦湿浊，常用车前子、玉米须、滑石、黄柏等。祛瘀者，补虚通瘀常用黄芪、当归、丹参、益母草等；通络祛瘀常用桃仁、川芎、赤芍、泽兰。此外，尚用山药、白术、砂仁、薏苡仁和胃醒脾，补中寓调，扶正固元；水蛭、穿山甲、三棱、莪术等破血祛瘀，消癥散瘕。

临证特色诊疗验案举隅

患者某，男，33岁，主因“水肿间作、血肌酐升高6月余”，2015年1月19日首诊。6月余前，患者双下肢无明显诱因出现水肿，查尿蛋白（+），24h尿蛋白定量1.5g/24h；血肌酐220.6μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，于当地综合医院住院治疗。住院期间行肾穿刺术，病理结果提示局灶节段性肾小球硬化。经治病情好转出院后，仍间断出现双下肢水肿，但未予重视及诊治。就诊1周前，复查肾功能示血肌酐355.3μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，为求系统诊治，遂前来就诊。症见：神清，精神可，双下肢水肿，时感乏力，口苦异味，纳差痞满，夜寐尚可，二便尚调，舌黯苔腻微黄，脉弦。中医诊断：水肿病；辨证：脾肾亏虚，瘀浊阻络，治以健脾益肾，化浊祛瘀为法，予陈皮15g，清水半夏15g，黄连10g，厚朴10g，白术15g，怀牛膝15g，生黄芪20g，丹参30g，车前子（包煎）30g，水蛭10g，五灵脂15g，甘草6g。水煎服，每日1剂，共7剂。嘱避免劳累，忌海鲜、油腻、辛辣刺激食物。

二诊（2015年1月26日）：水肿及乏力、痞满感显著缓解；就诊前2d外出后，见恶寒发热，发热重，恶寒轻，咽喉肿痛，舌黯尖红苔腻微黄，脉略浮。虑外风裹邪袭表，急则救标，酌减补益利水之力，增清热解表之品，去首诊方中怀牛膝、生黄芪、车前子，酌加银花20g，连翘10g，牛蒡子10g，蒲公英15g，嘱水煎4剂服用后复诊。

三诊（2015年1月30日）：热退，未诉恶寒咽痛，但仍时感口苦，舌黯边红，苔腻微黄，脉弦，虑患者表证已解，继予健脾益肾，化浊祛瘀，兼顾清肝，予陈皮15g，清水半夏15g，怀牛膝15g，生黄芪20g，夏枯草15g，生栀子10g，丹参30g，水蛭10g，五灵脂15g，甘草6g，嘱服14剂，水煎服，每日1剂。

后患者规律复诊，并基于三诊方药加减服用近半年，病情尚平稳，一般状态可，未再发水肿，查肾功能血肌酐于190-230μmol/L之间，尿素氮7.0-8.0mmol/L之间。

综上所述，曹式丽教授对CKD3期中医病机辨识，高度重视广义毒损，强调从毒论治，通过祛除毒邪，提高脏腑自身化解毒邪能力，以期延缓CKD3期病变进程，临证从风、从湿、从瘀辨治解毒，兼顾养脏调腑，补虚解毒，并酌用调补、破血之法，扶正固元，消癥散瘕，遣方用药亦灵活配伍，精当兼顾，对于CKD3期的中医药防治颇有启发意义。序贯开展的运用高维、非线性复杂系统信息挖掘算法的客观化信息提取研究，可能为涵盖CKD3期中医药防治在内的曹式丽教授中医肾病学术经验系列传承提供新的研究空间，并为解决在海量“信息熵”中获取高价值中医信息的传承工作瓶颈问题提供可能。

来源：中华中医药杂志作者：窦一田杨洪涛林燕张涛韩君英