张锡纯对肾系病论述 淋证癃闭大气下陷
发布时间:2017-10-15 来源:健康小知识 - 中医药健康网
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张锡纯学术经验拾珠之治肾病思想探要
张锡纯(1860年-1933年),字寿甫,山东诸城籍,河北省盐山县人,近现代中西医汇通学派之泰斗。其精研《神农本草经》《黄帝内经》《难经》,旁参张仲景,历代各家之说无不披览。其“法古不拘,大胆创新”,且汇通西学,常起危殆之证,活人无数。所著《医学衷中参西录》洋洋百万言,绝少凿空臆说,广受推崇,谓:“费尽心神五十秋,中西合撰几研究;瑶编字字皆珠玉,普济苍黎遍九州”[1]。余习医屈屈经年,亦感佩于张氏自序云:“人生有大愿力,而后有大建树……故学医者为身家温饱计则愿力小,为济世活人计则愿力大”[1],念念不忘者,医者拳拳之心尔。
张锡纯对肾系病论述多见于《医学衷中参西录》治淋泱及癃闭方两节中,其余章节亦有散见论理及医案。其论述系统且精辟,且颇多新意与建树,其中诸多见解又与现代医学所契合,阅之不由抚掌,故略为概述,望读者有所飨。
淋证
1.张锡纯于治淋证遣方多灵巧而明晰,疗效凿凿理血汤补虚滋阴清热,膏淋汤以潞党参总提气化以斡旋,辅以补虚收摄之山药、芡实,固脱化滞之生龙骨、生牡蛎等,治肾虚暗生内热,溲如脂膏;气淋以黄芪为主药以升陷益气,开流通升降之机,而以滋阴、利便、主气化之药佐治;劳淋以山药滋补真阴,少以补气,外加利小便之向导;寒淋汤多予小茴、椒目而温通,以疗寒热凝滞,寒多热少;澄化汤、清肾汤二方均治小便频数,遗精白浊,或兼疼涩,但澄化汤偏于阴虚作热,治以补气收涩,清肾则确因实热,因而更加知柏及茜草泽泻之流。舒和汤则关于白浊因受风寒,故以祛风补肾为主,是脉之弦长者变为舒和。秘真丸药含五倍子、粉甘草,为诸淋证之淋久气化不固,遗精白浊者善后。
2.毒淋原不在五淋之内,张锡纯将花柳毒淋亦归为此病,是其独到见地见于毒淋汤、消毒二仙丹、鲜小蓟根汤、朱砂骨湃波丸等方中,皆以袪腐解毒、清热、化瘀为大法,又细分为重治疼、治热、治血及日久不愈者。张锡纯行医其时已兴西学,朱砂骨湃波丸中骨湃波即为西医治淋所推崇,然终不及中医之分期分型辨治。此言今日需辨证看待,但治花柳毒淋辅以中药,必将半其时而倍其效。
砂淋中重投以鸡内金、硝石、朴硝、硼砂等化石之药,又以黄芪、知母扶正并使无燥热之虞,更言:“其结之小着,可用药化之,若大如桃、杏核以上者,不宜化亦,须用西人剖取之法”,不枉言中西汇通。
癃闭
癃闭之证,张锡纯以三焦之气化失司为病机,九方皆鲜明精辟,各自对应一治法,若巧加应用结合,实为医者手中之利器。前亦有医者总结,在此再略为概说。
1.宣阳滋阴法此法有两方组成,可视病机单用某方,而阴分、阳分俱虚者,则二方并用,轮流换服,其效尤著。宣阳汤治阳分虚损,气弱不能宣通致小便不利;药用野台参、威灵仙、寸麦冬、地肤子;济阴汤治阴分虚损,血亏不能濡润致小便不利;药用怀熟地黄、生龟板、生杭芍、地肤子。为何二方并?善哉问也。可正如前言,张锡纯素重气化,宣阳汤中人参为君,麦冬、威灵仙以济其热行其滞,济阴汤中以熟地黄为君,辅以龟板、芍药以助其润行其滞,均少加地肤子为向导药;一方以象日象暑,一方象月象寒,对应工整有加。二方轮流服之,以象日月寒暑相推、往来屈伸相感之义;只有互补之妙,而无对峙之情。正似答病家疑惑之张锡纯有言:“前服济阴汤,似于冬令,培草木之根荄,以厚其生长之基也,于服宣阳汤数剂后再服济阴汤,如纯阳月后,一阴二阴甫生,时当五六月大雨沛行,万卉之畅茂,有迥异寻常者矣”。阴阳相济,气化得宜,一方中既得治癃闭要义,真乃金玉之见。
2.滋阴化阳法用于阴虚不能化阳(或有湿热壅滞,但尤以前者为主)致小便不利,积成水肿。张氏常方用单味白茅根汤而取效。此乃张锡纯之知常达变,另辟蹊径,验案颇多。
此等阴虚水竭致二便不利,水肿甚剧者,尝载一案:其友以白芍六两煎汤两大碗,再融生阿胶二两,尽剂二便皆通,肿亦顿消。张氏释谓:“此必阴虚不能化阳,以致二使闭塞,白芍善利小便,阿胶能滑大便,二药并用又能滋补真阴,使阴分充足,以化其下焦偏盛之阳,则二便自能通利也”。此方虽非张氏所出,然张氏亦素善使白芍治肾疾,取其滋真阴、疗诸淋[2];本方中二药同用,终使真阴复,水源充,阳气化,正与张锡纯之至妙之道不谋而合。
3.调理寒热法此法用于癃闭之寒热两端。张锡纯认为,人之水饮,非阳气不能宣通,上焦阳虚者,水饮停于膈上,中焦阳虚者,水饮停于脾胃,下焦阳虚者,水饮停于膀胱。寒者,分别证见寒凝与阳虚,方予温通汤与加味苓桂术甘汤。温通汤主治下焦受寒致膀胱气化失司,凝滞闭塞不通。方含椒目、小茴、威灵仙;意在以椒目之滑而温、茴香之香而热者散其凝寒,通其窍络;威灵仙温窜之力可化三焦之凝滞,以达膀胱,即化膀胱之凝滞;并可酌加肉桂、附子、干姜、人参,以倍其热并助气行药力。加味苓桂术甘汤主治水肿小便不利,真火衰微。方含于术、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人参、乌附子、威灵仙,通补心脾肾三脏阳气,心脾肾三脏之阳气,原是一以贯之,虚则皆虚。若服后脉仍沉迟,可再用药汤送服生硫磺末四五厘以补助相火。张锡纯自注:“用苓桂术甘汤,以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜以助中热之阳。又人参同附子名参附汤(能固下焦元阳将脱),协同桂枝,更能助下焦之阳”。三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通,而不复停滞之患。
下焦蕴蓄实热致膀胱肿胀,溺管闭塞,小便滴沥不通者,脉诊(沉而有力)及阳郁症状可为佐证。方拟寒通汤,药含滑石、知母配生杭芍以清热,滑石以利尿,清利并用,热邪从小便而解。寒热平调,后气化以行,气机通畅,水湿得宣。
4.升提法张锡纯此法用于产后小便滴沥不通者,寓以升提药提起胞而转正之。方拟升麻黄芪汤,药含生黄芪、当归、升麻、柴胡。女子产时努挣过甚,胞系了戾而转胞,以升提之法使胞系有提转之势,故可通小便。
张锡纯以其非仅治转胞,更能愈小便不利之气虚水肿,所以仍归气化之说。其言三焦之气化不升则不降。小便不利者,往往因气化下陷,郁于下焦,滞其升降流行之机也。故当一切利小便之药不利时,升提恒多奇效。张锡纯治此,定当重用黄芪,因其补气力颇宏,且能升气,“大气一转,其结乃散”。后节仍有详述。
5.理气利水法鸡胵汤、鸡胵茅根汤两方,张锡纯用于气臌、气臌水臌并病之癃闭。病机即为脾虚气郁致水湿内淫而成臌。鸡胵汤方用生鸡内金、白术、生杭芍、柴胡、广陈皮、生姜;鸡胵茅根汤方用生鸡内金、生白术、鲜茅根。《黄帝内经》谓:“诸湿肿满,皆属于脾”。理脾胃实为主也。方中主药生鸡内金健脾善化瘀积,柴胡推陈致新,陈皮调和气机升降,芍药、茅根善行水又善理气。诸药开气郁,调营卫,理气行水,流通周身之气化。
由上可见,虽曰治癃闭方,然其中兼有主治水肿、女子转胞及臌胀,在此病机、治法之下,异病同治也。癃闭从小便滴沥不通言,当为实证、闭塞之证,然从张锡纯常用之宣阳滋阴、滋阴化阳诸法及用药窥知,假实真虚而当塞因塞用者为数众。张锡纯亦言:“盖病至积成水肿,即病因实者,其气血至此,亦有亏损”。故当详辨其气血阴阳之虚而相应补之,且不可纯用补药,亦宜少佐通利之品,须重用塞(滋阴补阳)、通(利小便)兼擅之药,俾补药直达病所而奏效[3]。张锡纯言:“对于此证,纵不用除湿猛剂,亦恒多用利水之品。不知阴虚者,多用利水之药则伤阴;阳虚者,多用利水之药亦伤阳。夫利水之药,非不可用,然贵深究病因,而为根本之调治。利水之药。不过用作向导而已”。
大气下陷
张氏对气机升降学说颇多发挥,正如前述,视气机升降失调为人体发病的重要病机及治疗的关键着眼处——主要有气陷和气逆两大类。
气逆证与脾胃、肝胆、肺、肾的关系尤为密切,以镇摄法为气逆证的基本治则。因“冲者,奇经八脉之一,其脉在胞室之两旁,与任脉相连,为肾脏之辅弼”,故肾之闭藏亦有收敛冲气的作用,使之不能上冲为患[4]。而大气下陷之主证则为气短不足以息,因呼吸不利而自觉胸隔满闷;不仅可因于虚损,实邪亦可致大气下陷[5]。因此,“大气下陷”及益气升陷治法为张氏首创,故在此单另一节讲述其应用于肾疾。
1.大气下陷之水肿张锡纯曾治一人,小便不利,周身漫肿,自腰以下其肿尤甚。起初上焦痰壅,小便亦有血色,疑为湿热壅滞,后据其起坐则连连喘息,脉沉濡,乃断为此人气虚而大气下陷之水肿,以升陷汤加味一剂小便通利,数剂水肿全消。
2.大气下陷之小便不禁曾有病患恒觉呼吸之气不上达,是为大气下陷之症,劳碌过度之后陡然甚剧,添小便不禁,且下焦凉甚,其脉见沉濡,犹如右部寸关为甚。张锡纯谓之此为胸中大气下陷之剧者也。因大气虽在膈上,实能斡旋全身统摄三焦,今因下陷而失位无权,是以全身失其斡旋,肢体遂痠软无力。三焦失其统摄,小便遂不禁。处方以人参、黄芪之辈重剂升举其下陷之大气,使复本位,更兼用温暖下焦之乌头、附子等祛其寒凉,升麻、柴胡等助其升提,山萸肉敛身之根本,则收完效。
于治大气下陷方中醒脾升陷汤条目,见载一方专治脾气虚极下陷之小便不禁如下:生黄芪四钱;白术四钱;桑寄生三钱;川续断三钱;龙骨煅捣四钱;萸肉去净核,四钱;牡蛎煅捣,四钱;川萆薢二钱;甘草蜜炙,二钱。
《黄帝内经》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”,是脾也,原位居中焦,为水饮上达下输之枢机,枢机不旺,则不待上达而即下输,此小便之所以不禁也。张锡纯于方中用黄芪、白术、甘草胰升补脾气,即用黄芪同桑寄生、续断以升补肝气,更用龙骨、牡蛎、山萸肉、萆薢以固涩小肠也。又人之胸中大气旺,自能吸摄全身气化不使下陷,黄芪与桑寄生并用,既为填补大气之要药。
以上即为张氏于肾病理法制方精要之拙见。张氏发皇古意,本于经典,紧守病机,精简效宏。如若浸浍其间,反复体悟,终将有所得。
作者:裴明杨洪涛
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