温补心肾治疗慢性肾衰

陈某，男，82岁。有高血压病史30余年，长期服药。发现肾功能不全3年。2011年1月至本院门诊，当时肾功能:SCr180～200μmol/L。形寒怕冷，头晕，偶尔心悸，夜尿频多，大便秘结，双下肢不肿。有脑梗、冠心病及前列腺增生症病史。舌质黯红，苔白厚腻，脉滑。证属心肾阳虚，湿毒内蕴。治以:温补心肾，化湿解毒。方药以真武汤加味，药用:熟附子(先煎)15g，麦冬15g，川连3g，桂枝10g，生白芍15g，细辛5g，茯苓15g，生白术15g，干姜5g，当归15g，丹参10g，黄芩10g，积雪草30g，肉苁蓉30g，枳实10g，制大黄10g，炙甘草5g，生姜5片。加减服用1个月后复查肾功能:Scr120μmol/L，头晕、便秘等症均有减轻，但未完全消除。后长期就诊，根据病情以温阳化湿法加减，病情稳定。2013年12月8日复查肾功能:SCr95μmol/L，UA379μmol/L，BUN7．3mmol/L，基本正常。按根据五行生克理论，见肾之病，知当传心，治肾应同时治心。慢性肾衰患者心血脏病变的发生率是普通人群的10～30倍，虽然有替代治疗的保障，但仍约有50%的患者死于心脏病变及其心血管相关的并发症。郑平东教授指出，慢性肾衰患者初期即多伴有高血压等心血管并发症，随着病情进展，多出现肾病及心，阳竭邪陷的病理机转，甚至出现心肾综合征等病变。见微而知著，见危而知机，心肾同治，温补心肾则在战略上守其必攻之处，应可防止疾病的进一步恶化。真武汤是治疗慢性肾衰脾肾阳虚证的主要代表方剂，研究表明本方主要具有增加尿量，降低肌酐、尿素氮，提高心肌收缩力，改善心肌缺血等作用［7］。我们在既往研究的基础上，参考倪海厦等［8］老中医的经验，临床选取真武汤加桂枝、黄连、当归、细辛、制大黄、麦冬、炙甘草等药物，增强温补心肾功效，温阳化湿，佐以补母泻子，补肺以生肾水，泻肝以解肾毒，治疗早中期慢性肾衰20余例，取得了较好治疗效果，部分患者肾功能恢复至正常范围。

5见脾之病，脾肾同治———温肾以健脾止泻张某，男，35岁。2009年11月18日初诊。腹泻多年，多处诊疗乏效，大便每日5次以上，伴腹痛，泻后痛减，水样便或溏薄，为痛泻药方证。然腹中怕冷，腹胀，遇冷则泻，显示中阳不足。面白少华，舌淡红，苔白腻，夹湿之象，脉细弦。证属:中阳不足，肝郁脾虚。治拟:温阳健脾，疏肝化湿。方以附子理中汤合痛泻药方加味:熟附子(先煎)15g，干姜5g，党参20g，炒白术芍各15g，炒防风20g，陈皮10g，炒薏苡仁30g，淮山药30g，红花10g，柴胡6g，白茯苓15g，炙甘草9g。7剂。复诊:大便每日减为2次，腹痛已除，原方稍事加减而愈。

按脾阳亏虚，土不治水则水湿不化，以饮食不慎或受冷导致阴寒凝滞，肾阳亦亏，更不能温煦脾阳，形成恶性循环。肾阳虚则肝气不舒，时而横逆犯土，则见腹痛则泻，泻后痛减等症。故在健脾化湿基础上加熟附子温肾阳方取得理想效果;既往他医亦曾用痛泻药方加味，但没有考虑到脾病及肾，畏惧附子之热，故治疗乏效。此外，治疗水泻的“分水神丹”用白术加车前子“利小便以实大便”，也可以说是从治水来治脾土病。

很多医家运用五行生克思想也有很多的报道和经验，也给我们很多启迪。《针灸真髓》提到“疾病→膈→期门→肝→章门→脾→京门→肾”的疾病传变顺序［9］和风邪“风门→膈俞→肝俞→脾俞→肾俞→滑肉门→天枢→大巨→期门→心→肺”的侵入顺序［9］。说明这个规律是存在的，我们的以上病例也初步体现了经方中五行生克中“即病防变”思想对临床的指导价值。但是是否所有的疾病都会按照这个规律传变，进而进行治疗呢?却不尽然。五行中复有五行，临床上我们也看到很多案例，如用平胃散治疗脾湿入心导致的心律失常、用八珍汤健脾养血治疗心肌缺血等，因为心脏是平滑肌组成，脾主肌肉，根据虚实运用健脾或化湿的方法都能取效，不一定从肺论治，案3中第2个案例也有从健脾入手的思路。

“熟读王叔和，不如临证多”，临床上也有很多病例因体质或其他环境因素的影响，出现不循生克规律的特殊传变现象，《素问·玉机真藏论篇第十九》提出:“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次，不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”钱乙《小儿药证直诀》中对于五脏虚实不同情况下的生克变化也有很深的论述。故而不能生搬硬套，需要我们“因时、因地、因人”制宜，或进一步辨析“五行中复有五行”，详细诊察病机，制定个体化的诊疗方案，这才是中医诊疗的精髓所在。

辽宁中医杂志作者：孙成力陆文高建东陶慧琳杨柳朱珀何立群