瘀论治过敏性紫癜性肾炎的临证经验

崔瑞琴治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验

崔瑞琴为宁夏医科大学中医学院教授，博士，硕士研究生导师，师从儿科名医丁樱教授，长期从事儿科教学、科研与临床工作，擅长运用中医中药治疗小儿常见病多发病，特别是在儿童过敏性紫癜性肾炎的治疗方面有着独到的见解。笔者有幸跟随崔瑞琴教授学习，受益匪浅。现将老师的“病证结合，从瘀论治过敏性紫癜性肾炎”的临证经验介绍如下。

1理论源流

过敏性紫癜(Henoch－Schonleinchorileinpurpu-ra，HSP)是一种自身免疫介导的系统性血管炎，临床上以非血小板减少性紫癜性皮疹、非损伤性关节炎、消化道症状以及肾炎为特征［1］，HSP发病率为每年10/10万。其在所有年龄阶段均可发生，但90%发生于＜10岁的儿童，平均发病年龄为6岁［2］。30%～50%的患者可能累及肾脏［3－4］。97%的HSP患儿肾损害发生在起病6个月内［4］，当发生肾损害时即可诊断为紫癜性肾炎(Henoch－Schonleinpurpuranephritis，HSPN)。在我国不同医院和地区的回顾性研究中发现，HSPN占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，在儿童继发性肾脏疾病中占40%～70%［5］。中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据患儿的临床表现将HSPN分为6型:孤立性血尿或孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿、急性肾炎型、NS型、急进性肾炎型和慢性肾炎型［6］。中医古典医籍中虽无“紫癜”的病名记载，但其中所描述的“肌衄”“葡萄疫”“血溢”“水肿”“尿血”“尿浊”等病证的特点与该病非常相似。中医认为［7］外感风热时邪及其他戾气是HSPN的发病外因，小儿素体正虚为其内因;病机为热伤血络，迫血妄行。小儿体禀少阳，气血未充，卫外不固。外感时令之邪后，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间，热伤血络而迫血妄行，血溢于脉外而发紫癜。若小儿禀受父母阴阳偏盛之体，或久病耗气伤阴，气虚则统摄无权，阴虚则虚火上炎，也可致血液不循常道而溢于脉外发为本病。崔教授认为紫癜发病无外乎内外虚实，而瘀血为其病机之关键，且贯穿疾病始终。起病之初，无论是外感风热毒邪，还是嗜食鱼、虾等易动风之物，都可归为邪入血分迫血妄行，离经之血即为瘀血。瘀血留滞肌肤则发为皮肤紫癜;留滞关节腔隙则致关节肿痛;留滞胃肠道则引起腹痛、呕吐、便血等;留滞于膀胱、肾络，则致膀胱肾脏功能失调，从而见到尿血、尿浊等症，此乃实证为主阶段。瘀血是病理产物又是致病因素，离经之血不去，则紫癜缠绵难愈，故紫癜见到容易反复和病程较长的特点。久病多耗气伤阴而致阴虚火旺或气阴两虚，彼时以虚证为主或虚实夹杂，主要表现为反复或持续性血尿、蛋白尿。根据上述学术观点崔教授主张将紫癜的治疗分为虚实两个阶段:实证阶段以清热凉血、活血化瘀为主;虚证阶段则以益气养阴、活血化瘀为主。

2治疗

目前现代医学对于HSPN的病因及机制仍未完全明确，临床上虽然报道22%～30%的患者发病前有过敏史［8］，但在感染后诱发的病例更常见。有证据显示，30%～50%的患者有前驱上呼吸道感染史，提示本病可能与感染密切相关［9］。西医对于HSPN的治疗主要包括一般治疗和干预治疗，其中一般治疗即包括寻找可能的感染源或变应原，积极抗感染、抗过敏等对症支持治疗;干预治疗倾向于口服糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。崔教授认为单纯的西医治疗不能从根本上避免HSPN的复发!提倡在“病证结合、中西并重”的治疗原则下遣方用药。

2.1病症结合，分证治疗

2.1.1风热轻证起病较急，全身皮肤紫癜以双下肢、臀部为明显，色泽鲜红伴瘙痒感，可伴见发热恶风、咳嗽、咽红、腹痛、关节肿痛、尿血、便血等。舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮数。治宜疏风清热，活血化瘀之法。处方:连翘，栀子，黄芩，防风，荆芥，牛蒡子，生地黄，紫草，当归，忍冬藤，丹参，赤芍，地肤子，徐长卿，甘草。加减如下:皮肤瘙痒加白鲜皮，僵蚕，蝉衣;关节肿痛加牛膝，木瓜，桑枝，威灵仙;腹痛明显者加延胡索，白芍，甘草;便血加地榆，槐花，茜草;尿血加大小蓟、白茅根;咽红肿痛加蒲公英、紫花地丁。

2.1.2血热重证起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，数量较多，颜色鲜红甚至紫红，面红唇赤，心烦口渴，或伴有不同程度的鼻衄、齿衄、便血、尿血，色泽鲜明、紫红，舌质红或红绛，苔薄黄或黄厚，脉数有力。治宜清热凉血，活血化瘀之法。处方:水牛角，生地黄，牡丹皮，赤芍，当归，紫草，玄参，丹参，黄芩，徐长卿，忍冬藤，鸡血藤，甘草。加减有伴鼻衄、齿衄者加炒栀子，白茅根;腹痛明显者加延胡索，白芍，甘草;便血加地榆，槐花，茜草;尿血加大小蓟。

2.1.3久病阴虚证紫癜时发时止或反复新出，颜色鲜红，可见鼻衄、齿衄，低热盗汗，手足心热，口渴喜饮，心烦少寐，大便干燥，舌质红，苔少，脉细数。治法是滋阴清热，活血化瘀。处方:生地黄，龟甲，牡丹皮，知母，黄柏，女贞子，旱莲草，当归，玄参，茜草，忍冬藤。加减有低热者加地骨皮，鳖甲;出汗明显者加煅牡蛎，煅龙骨;鼻衄、齿衄加炒栀子，白茅根。

2.1.4气阴两虚证病程迁延，紫癜反复新出，颜色淡，常伴鼻衄、齿衄，平素面色无华，神疲乏力，食欲不振，大便稀薄，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄，脉细数。治法是益气养阴清热，活血化瘀。处方:人参，黄芪，白术，生地黄，当归，远志，丹参，知母，黄柏，忍冬藤，女贞子，旱莲草，甘草。出血较重者加蒲黄炭，三七，仙鹤草。2.2强调中西并重对治疗的重要的意义。

崔教授强调，临床上对于严重的持续性腹痛及便血或皮肤紫癜反复新出及伴有严重肾脏病理改变的患儿，不能一味的追求中医治疗。应根据患儿的具体情况，制定适合病情的中西结合治疗方案，取长补短，以免耽误病情。如腹痛较严重且持续1周不能缓解者，可配合口服雷公藤多苷片;急性期，蛋白尿定量达到肾病综合征水平者，在原有治疗方案同时也可加用激素及雷公藤多苷等免疫抑制剂;对于病理改变以新月体比例较高为主的患儿可选择甲基强的松龙冲击等治疗。

3预后及护理

崔教授认为，过敏性紫癜性肾炎的防护与调理尤为重要!需要积极宣教并要求家长给予足够的重视。首先是积极寻找可能的感染源，尽可能避免接触。急性期应卧床休息，忌食鱼、虾、蛋、奶及煎炸辛辣食物等;其次要尽量避免接触油漆、化肥、农药等刺激因素;同时要积极防治上呼吸道感染，控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎等;疾病痊愈后积极参加体育活动，增强体质，提高抗病能力。必要时检查看患儿有各种寄生虫感染可能。

4病案举例

患儿，尚某，女，9岁，2015年12月4日初诊，20天前患儿无明显诱因出现皮肤紫癜，针尖大小，量多，色红，压之不退色，呈对称分布，伴膝关节肿痛，间断恶心呕吐，至当地医院治疗，家长诉检查尿常规、大便常规、血常规未见明显异常(报告单未见)，诊断为“过敏性紫癜”，予抗过敏等治疗(用药不详)，患者皮肤紫癜渐退，余症状消失。2天前患儿皮肤紫癜再次复发，遂来我院就诊。症见:四肢及臀部皮肤紫癜量多色鲜红伴左踝关节肿痛，纳差，大便干2～3日一行，小便正常。查体:咽腔稍充血，扁桃体未见明显肿大。四肢及臀部皮肤紫癜，大小不等，小如针尖，大如绿豆，量多，颜色鲜红，压之不退色，呈对称分布，以双下肢为著，暂无腹痛，左踝关节肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。查尿常规:红细胞计数100.0/μL，隐血+1，尿蛋白+2。综合分析认为患儿素体血分伏热，遇风热之邪外袭，热入血分而迫血妄行，血溢脉外发为此病，辨证属血热证，治宜清热凉血、活血化瘀之法。药用:生地黄10g，水牛角粉(冲服)10g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g，当归10g，大蓟15g，小蓟15g，蝉蜕6g，络石藤10g，海风藤10g，忍冬藤10g，炒麦芽10g，徐长卿15g，黄芩6g，甘草6g。7剂，1剂/d。12月13日复诊，患儿皮肤紫癜基本消退，无关节痛及腹痛，偶感心烦急躁，纳眠可，二便调。查体:咽腔无明显充血，舌质淡红，苔少，脉细数。查尿常规:红细胞计数31.2/μL，尿蛋白+－，隐血+－，治宜益气养阴，活血化瘀，药用:太子参10g，黄芪15g，白术10g，生地黄10g，白芍10g，地骨皮10g，黄柏10g，鸡血藤12g，忍冬藤12g，女贞子15g，旱莲草15g，山药10g，枸杞子10个，甘草6g。继服7剂，随访至今，紫癜未再复发。

辽宁中医杂志作者：闫亚飞陈思馨崔瑞琴