儿童过敏性紫癜性肾炎病因病机 验案举例治疗方法

赵玉庸治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验

过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性疾病，大约40%-50%患者在1-6个月发展为过敏性紫癜性肾炎（henoch-schonleinpurpuranephritis，HSPN）[1-2]，紫癜性肾炎的发生与素体禀赋差异有关，又常以感染、药物、食物、特殊接触等为诱因，引起自身免疫反应，抗原抗体复合物反复沉积在肾小球，造成非特异性炎性反应，可发生于任何年龄人群，主要发生在儿童及青少年，临床上除皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛等表现外，血尿、蛋白尿也比较常见，少数可伴有浮肿、高血压，甚至肾功能异常。古代无紫癜性肾炎之名，据其临床表现，当属中医学“发斑”“肌衄”“紫斑”“葡萄疫”“血证”“尿血”“水肿”等范畴。中医药治疗本病已取得良好临床疗效。赵玉庸教授有50多年临床经验，尤其擅长治疗各种原发性及继发性肾脏病，对HSPN有独特的认识，现总结如下。

病因病机

赵老认为，本病病性本虚标实，肺脾肾亏虚为本，风热瘀毒侵袭为标，病理改变为络脉受损，“肾络瘀阻”为基本病机[3]。HSPN多发生于小儿，小儿五脏六腑形气未充，其中又以肺、脾、肾三脏不足更为突出，表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点。肺开窍于鼻，外合皮毛，位居上焦，易受邪侵，小儿为稚阴稚阳之体，由于先天禀赋不足或体质素虚，肺气虚弱，卫外不固，易感受外邪疫毒；《育婴家秘》言：“小儿气血未充，脾胃脆弱”。饮食不节，脾胃受伤，运化失司，则湿热内蕴，热灼血脉，则发紫斑；另脾主统血，控制血液在脉中运行防止逸于脉外，素体虚弱，脾气虚无以摄血，血失所附，血溢于脉外留滞肌肤集于皮下，发为紫癜。若脾气健运，气血充盛，气能摄血，血液正常运行，则不会发生出血；小儿肾气未充，肾虚不固，精微下泄产生蛋白尿，如肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤血络，出现尿血。

感受外邪是过敏性紫癜的主要诱因，尤以风邪为主，紫癜的每一次发作均可加重肾脏损害或引起紫癜性肾炎的反复。风为百病之长，寒热燥湿毒邪包括花粉等特异之邪往往依附于风邪侵袭人体而发病。风邪轻扬开泄，侵袭肌表，从口鼻而入，郁蒸于肌肤，“小儿阳常有余”，因而“六气之邪，皆从火化”。感受外邪后易从阳化热成毒，热毒与气血相搏，若灼伤络脉，溢于肌肤发为紫癜，紫癜发展迅速，常波及全身且伴有全身症状，如乏力、低热。风邪善行数变易窜入肾络，肺肾相关，金水相生，肾之经脉上行入肺中循喉咙挟舌本，故风毒之邪袭肺最易下行伤肾，并深居肾络。风毒伤肾，肾开阖功能失常，肾失封藏，精微下泄出现蛋白尿，风毒灼伤肾络出现血尿。服用致敏食物或药物亦为发病诱因，进食鱼虾、辛辣等燥热腥发动风之品或服用某些药物，如青霉素或磺胺药，热毒深入下焦，将使肾络被灼伤引起尿血。久病致脏腑功能紊乱和气血运行失常，使机体内的病理产物不能及时排出，蕴积于体内成毒，影响肾脏功能；瘀血即是病理产物又是致病因素，离经之血不能速散，可致瘀血，如唐容川所云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀”，或血热内盛，灼伤津液而致瘀血，王清任《医林改错》指出：“血受热则煎熬成块”。或素体禀赋不足，或病情久延，气虚统摄无权，血液不循常道外溢肌肤而成瘀血。瘀血阻络而致病情反复，缠绵难愈。因此，瘀血阻络的病机贯穿于本病始终。

总之，邪伏日久，深伏于肾之络脉，痼结难去，阻滞气血，气血不能正常运行，津液不能正常输布，产生各种病变，导致络脉损伤，肾络瘀阻。

治疗方法

1.分期治疗，扶正祛邪分急性发作期、缓解期。

1.1急性期以紫癜出现为主要特征，标实为主，急则治标，以止血为要，扶正为辅。发作时多为风热毒邪相兼，当辨风、热、毒之偏盛，以风热为主，紫癜量少，多局限下肢，颜色淡红，伴轻微瘙痒，舌红苔薄白或薄黄，脉浮滑，尿检蛋白尿及血尿较轻，治以疏风清热，凉血活血止血，方用银翘散合宁血方加减，药用荆芥、防风、蝉蜕、地肤子、白鲜皮、僵蚕、牡丹皮、赤芍、紫草、金银花、连翘，宁血方药有小蓟、白茅根、茜草、三七粉等，现代药理研究显示，蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮等祛风药有抑制抗体产生，抑制过敏介质释放，提高中和抗体、抗原等作用；如热毒为盛，起病急骤，紫斑量多或融合成片，以下肢为主，可遍及全身，斑色红赤紫黑，对称分布，血尿，舌红苔黄，脉滑数，部分患者血尿、蛋白尿加重，治以凉血解毒止血，犀角地黄汤合宁血方加减，方中水牛角丝为主药，可清热凉血解毒，本药苦寒，专入血分，为治血热毒盛之要药。其清热凉血解毒之功与犀角相似而药力较缓，可作犀角的代用品，儿童用量10g，先煎，长期大量服用，常有上腹部不适、恶心、腹胀、食欲不振等反应，中病即止，不可过用。此外，本病由素体禀赋不足过敏所致，紫癜发作时赵老常采用祝老过敏煎加减治疗。过敏煎由银柴胡10g，防风、乌梅、五味子、甘草各6g组成，该方具有御卫固表、抗过敏的功效。方中防风辛温解表，祛风胜湿；银柴胡甘寒益阴，清热凉血；乌梅酸涩收敛，养阴生津；五味子酸甘而温，益气敛肺，补肾养阴。药虽平淡，组方严谨，四药组合，有敛有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调。

1.2缓解期紫癜多已消退或紫斑较少，应根据水肿、尿检的程度加以辨证。此期以正虚为主，缓则治本，补肺健脾益肾为要，酌加活血通络药物。正虚当辨气虚、阴虚、气阴两虚。症见紫癜散在，色淡或反复出现伴气短、乏力、易感、纳呆、舌淡苔白脉细者，以气虚为主，应补肺健脾益气止血，药用黄芪、炒白术、茯苓等；症见口干、手足心热、舌红苔少津、脉细数阴虚见症者，宜滋阴摄血，药用地骨皮、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草等；病情迁延不愈，紫癜隐约散在，色浅淡，劳累后加重，神疲倦怠，眠差、心悸气短，舌淡红，苔薄白或少苔，脉虚细气阴两虚见症者，益气滋阴摄血。对活血化瘀药物应用，赵老师认为，先以凉血止血为要，待病情缓解，尿检红细胞减少，酌加活血通络药，如丹参、红花、川芎、地龙等。

2.通络为要，重用虫药针对本病病机，通络治疗贯穿疾病始终，主要以藤类药和虫类药为主。藤类药具有通达之性，尤善于治疗各种痹阻不通、气行不畅的疾病，有的还具有活血解毒之功效，赵老常用雷公藤和青风藤。雷公藤能使血管扩张，从而增加血流量；降低血液的黏稠度、改善血小板的异常聚集和黏附，从而使肾脏微循环的“血瘀”现象得以改善。但雷公藤有不良反应，如白细胞减少、损伤肝脏，应定期查血象和肝功能，方中加灵芝草护肝，煎服法注意去皮先煎1h以上以减少毒性，病情重者（如尿蛋白量多或紫癜频发者）使用；青风藤性味平，祛风通络，不良反应较少，可长期使用。赵老师通络法治疗HSPN喜用虫药，原因有三：①搜风解毒通络。风毒之邪深入肾络，产生蛋白尿、血尿。风毒之邪久滞肾络，则蛋白尿、血尿持续难消。临床可见紫癜性肾炎发病多有呼吸道前驱感染的症状。某些虫类药物既有搜剔络中伏邪，又有疏风散热之力，如，蝉蜕甘寒质轻，功擅疏风散热、清肺利咽；僵蚕咸、辛、性平，具有祛风解毒、化痰散结之作用，长于治疗风热上攻之咽喉肿痛，又能化痰行瘀散结，对于风热挟痰，上犯肺脏，下伤肾络者最为适用。两药合用既能治疗上呼吸道感染，又能减少尿蛋白。另全蝎，辛、咸、平，有毒，长于祛风止痉、通络解毒。乌梢蛇，甘、咸、平，性善走窜，外达皮肤，内通经络，能“透骨搜风”。二药搜风通络降尿蛋白。②活血化瘀通络。虫类药为活血化瘀通络之佳品，而瘀血阻络是紫癜性肾炎发病关键，现代医学研究发现，本病患者体内存在不同程度高凝状态，其程度与肾脏病变的严重性和活动性相平行[4]，另紫癜性肾炎病理变化以肾小球系膜增生为主，可伴有不同程度的新月体形成，常进展至肾小球硬化，严重病例可见肾小管萎缩、间质炎性细胞浸润及间质纤维化，这均与中医“肾络瘀阻”密切相关。然而，久病入络，非一般活血化瘀之草药所能奏效，而虫类药物为血肉有情之品，性善走窜，深入络脉，搜剔瘀邪，从而使血无凝着，气可宣通，以发挥“无癥不至，无坚不破”之功用，药如土鳖虫、地龙等。现代药理研究证实，这些虫类药物有抗凝、抗血栓、调血脂等作用，可降低血浆黏稠度，改善肾脏供血，防止肾小球硬化和肾间质纤维化，减少尿蛋白，改善肾功能等。③补益虚损通络。本病本虚标实，尤其对于慢性缓解期及反复发作正气亏虚患者，可酌加补益通络之虫类药，如，龟板甘寒，益肾健骨，养血止血，适用于小儿先天禀赋不足，发育迟缓及肾虚患者，尤善于阴虚血热导致出血者，药含动物胶蛋白等，能增强机体免疫力。全蝎、乌梢蛇等虫类药均含有丰富的蛋白质及各种氨基酸，有较好的补益作用，但虫类药多为异体蛋白，使用后若出现荨麻疹、哮喘等过敏反应，应及时停药并救治。

3.培本固元，预防复发本病特点缠绵难愈，紫癜反复发作，患者肾损害逐步加重。肾脏受累严重程度与HSPN远期预后密切相关，国外长期随访资料显示，部分肾受累患者远期预后较差，数年后进展至终末期肾衰竭，因此，对于反复发作的患者应积极予以治疗并加强随访、密切监测尿常规的动态变化。本病诱因多与上呼吸道感染及劳累有关，平素应注重补益肺脾，多以玉屏风散加减。黄芪甘温，入肺脾经，益卫固表，补气健脾，且利尿消肿，现代药理研究有降尿蛋白、调节免疫之功，且能降压降脂，保护肾功能[5]。炒白术善入脾胃经，有益气健脾利水之效，前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”，有利尿抗凝、提高免疫作用。防风辛甘微温，可入脾经，与黄芪、炒白术配伍，祛邪不伤正，解表不留邪，共奏扶正祛邪之效，紫癜发生多与过敏致免疫状态失衡、免疫功能紊乱有关，而防风有抗过敏之效。

验案举例

患者某，女，10岁。初诊（2013年12月3日）：主诉：双下肢皮疹反复出现1年，尿检异常7个月。1年前无明显诱因出现双下肢皮疹，就诊儿童医院，尿检正常，诊断“过敏性紫癜”，予对症治疗，紫癜消失，后紫癜因劳累或上呼吸道感染反复出现，7个月前尿检：PRO（+-），BLD（+++），尿红细胞：RBC158个/µL，变形率80%，肝肾功能及血脂正常，诊为“紫癜性肾炎”，间断服用中草药治疗，效不佳，今来就诊，现主症：无紫癜，纳可，眠安，二便调，舌淡暗苔白，脉细，查尿常规：PRO（+），BLD（+++），尿红细胞：RBC196个/µL，变形率85%，舌淡红而暗苔白，脉沉细。中医诊断：尿血，辨证：肺脾肾亏虚，瘀血阻络。治法：补肺健脾益肾，活血通络，凉血止血。方药：黄芪10g，炒白术6g，防风6g，茯苓10g，龟板（先煎）10g，三七粉（冲服）1.5g，茜草10g，小蓟10g，白茅根10g，花蕊石10g，青风藤10g，乌梢蛇6g，蝉蜕6g，僵蚕6g，川芎6g，积雪草15g，金雀根10g。14剂，水煎服，日1剂。2013年12月17日二诊：偶咽部不适，舌淡红而暗苔薄白，脉沉细。查24h尿蛋白定量：0.53g/d，前方加玄参10g，金莲花10g。14剂，水煎服，日1剂。2014年2月11日三诊：感冒2d，鼻塞，流清涕，咽干痛，无发热及咳嗽，双下肢少量紫癜，色红，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。尿红细胞：RBC258个/µL，变形率90%，形态：环形，花环。前方去炒白术，川芎加玄参10g，金银花10g，连翘6g，马勃6g，荆芥6g，辛夷（包煎）6g，生地黄10g，牡丹皮10g，银柴胡10g，乌梅6g，甘草6g，五味子6g，地锦草10g，炒槐米10g。7剂，水煎服，日1剂。2014年3月25日四诊：无紫癜，无明显不适，纳可，二便调，舌淡苔白脉细。尿常规：PRO（+-），BLD（++），尿红细胞形态：RBC96个/µL，变形率70%。24h尿蛋白定量：0.48g/d。前方加丹参6g，地榆6g，地锦草10g，21剂，水煎服，日1剂。2014年7月1日五诊，患者无紫癜发作，纳可，眠安，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉细。尿检：PRO（-），BLD（+），尿红细胞：RBC13个/µL，变形率（-），随访半年，无紫癜复发，尿检持续阴性。

按：患儿10岁，过敏性紫癜反复发作1年，7个月前尿检有血尿、蛋白尿，肾脏已受损。紫癜反复发作，会使病情进展，最终可能发展为肾功能衰竭，应引起重视，积极治疗。由于患儿病程较长，久病入络，久则伤正，肺脾肾亏虚，肺气虚，卫表不固，易感受外邪；脾虚不能统血，血溢肌肤之间，皮下出现紫癜，血溢肾络，则尿血；而离经之血又会加重出血；小儿肾气未充，加之久病伤肾，肾虚精微不固，出现蛋白尿，故应补肺健脾益肾以扶正，患者就诊时无紫癜发作，为缓解期，以血尿为主，扶正药基础上酌加活血通络之品，药用黄芪、茯苓、炒白术、龟板等，配伍蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、金雀根及凉血止血药物小蓟、茅根等以降尿蛋白，减少血尿。三诊时患儿由于外感病情复发，此时急则治标，以疏散风热、清热解毒之品为主，如牡丹皮、赤芍、金银花、连翘，配伍过敏煎减轻过敏症状，缓解病情，抑制紫癜出现，辅以活血通络、凉血止血及扶正之品。纵观整个治疗过程，针对本病病机为“肾络瘀阻”，活血通络疗法贯穿始终，根据病情，分期治疗，平素注重培本固元。经过8个月治疗，患者未出现紫癜，且尿检正常，随访半年，病情无复发。

综上，赵老认为，HSPN因邪伏肾络，络脉损伤而发病，治疗宜根据儿童生理病理特点，采用分期治疗、标本兼顾的方法，同时结合“肾络瘀阻”病机，运用多味虫类药，疏通肾络，以缓解症状，减少血尿蛋白尿。

作者：杨洪娟司秋菊潘莉王霞蔡冀民赵玉庸