高继宁运用六经辨证治疗肾病验案1则

朱丹溪言:“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取则焉。”《伤寒论》的辨证方法是六经辨证，其将疾病分为六种病理类型，即太阳病、少阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、太阴病。六经则是对所有疾病发展规律的高度概括。柯韵伯言:“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病治无二理，咸归六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经也。”“六病之外无奇疾，方证之中有活法”，即是此意。

高师融汇先辈前贤经验，活用经方，圆机活法，灵活变通，颇有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之境。《伤寒杂病论》为辨病论治与辨证论治相结合的典范，如《伤寒论》的每篇题目即“辨某某病脉证并治”，此为辨病与辨证相结合的明证。下面通过介绍高师运用经方治疗肾病医案1则，以窥其临证思辨之法。

1病案实录

沈某，男，32岁。初诊日期:2016年5月13日。患者泡沫尿1年余，加重伴镜下血尿1个月。既往有泡沫尿史1年余，未予重视和诊治。2016年4月，患者自觉泡沫尿较前加重并伴有尿色深黄，至某三甲西医院就诊。当时查肾功能正常，尿红细胞形态检查示红细胞变形率85%，考虑慢性肾小球肾炎，建议做肾穿刺检查，患者拒绝，予口服肾炎康复片治疗后疗效不佳。

2016年5月13日患者至我院肾内科门诊就诊。刻诊:腰酸痛;口苦，咽干，口干渴;出汗多;恶热，心烦，晨起偶发恶心，胃纳尚可;夜寐正常;小便色淡黄，大便成形但黏腻不爽;舌体胖大、苔薄白，舌下络脉迂曲紫暗;脉弦滑数，沉取无力。尿常规:红细胞(+++);红细胞镜检:83．4个/μl;尿微量白蛋白:62mg/L。肾、输尿管、膀胱超声:未见明显异常。

西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:少阳阳明病合病兼瘀血。辨方证:小柴胡汤、六味地黄汤、十灰散合六一散方证;治法:和解少阳，清热利湿，凉血化瘀止血。

处方:生地黄30g，山药30g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮9g，柴胡15g，半夏9g，党参15g，甘草6g，黄芩15g，大枣15g，白茅根30g，小蓟30g，茜草30g，滑石(包)30g，蒲黄炭(包)15g，三七粉(冲)4g。每日1剂，水煎服。

二诊(5月20日):复查尿常规:红细胞(+++);镜检红细胞:33．6个/μl;尿微量白蛋白:57mg/L。腰酸痛略好转，仍口干，口苦、咽干消失，无恶心，胃纳转佳，脉沉取乏力。考虑滋阴益肾之力不逮，加用二至丸(即女贞子15g、墨旱莲15g，《医方集解》言其有补腰膝、壮筋骨、强肾阴之功)。

三诊(6月3日):复查尿常规:红细胞(+++);镜检红细胞:2～3个/μl;尿微量白蛋白:50mg/L。脉证同前。考虑患者久病入络，潜血难消，故加生龙骨30g、生牡蛎30g，取其收敛中兼具开通之力，敛正气而不敛邪气，合方中三七粉、山茱萸而成补络补管汤(张锡纯创制该方用于治疗各类出血病有奇效，是方既能收敛止血，又能化瘀通络)。

四诊(6月17日):复查尿常规:红细胞(+++);镜检红细胞:正常;尿微量白蛋白:48mg/L。患者自觉腰酸痛明显好转，口干减轻，仍身热汗出，脉弦滑数，考虑湿热蒸腾而致身热汗出。加生薏苡仁30g、荆芥炭6g，寓麻黄杏仁薏仁甘草汤之意，然麻黄太过辛温，故用荆芥炭代之。荆芥炭能宣畅气机，气化则湿化，兼能炒炭止血;生薏苡仁清热利湿。

五诊(7月1日):复查尿常规:红细胞(++);镜检红细胞:正常;尿微量白蛋白:26mg/L。患者身热汗出好转，无腰酸痛，余症同前。患者无腰酸痛，故减女贞子、旱莲草。另改三七粉6g，增加止血之力。六诊(7月15日):复查尿常规:红细胞(++);镜检红细胞:正常;尿微量白蛋白:16mg/L。患者惟觉口干，舌红、苔薄黄，脉弦细数。考虑热邪日久，郁而化毒，伤及阴分，故加升麻18g、鳖甲20g。《神农本草经》言升麻主解百毒，并非后世所说升提阳气之用，鳖甲滋阴。两药合用，寓升麻鳖甲汤之意，清热解毒育阴。

七诊(7月29日):复查尿常规:红细胞(+);镜检红细胞:正常;尿微量白蛋白:13mg/L。患者脉证尚平，仍以上方调整化裁。

2临证体悟

2．1辨病此患者无“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”之表现，故非太阳病。有口苦、咽干、心烦、恶心症状，符合“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”之提纲条文，心烦、恶心亦为少阳病主方小柴胡汤的主证之一，弦脉亦是少阳病主脉，故可诊断为少阳病。患者无大便秘结，虽无“阳明之为病，胃家实”的表现，但有口干渴、出汗多、恶热之症，符合“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”之阳明病外证，兼之患者大便黏腻不爽、脉滑数，综观脉证为阳明湿热内蕴之象，故可诊断为阳明湿热病。而“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，此患者不符。或许认为足少阴肾经正和肾相关。实际并非如此，少阴病并非是足少阴肾经之病。

南宋伤寒名家许叔微，民国医家陈逊斋先生，近代经方大师胡希恕先生，日本经方家喜多村直宽、汤本求真等均以八纲释六经［1］，临证验之，的确如此。六经辨证的运作模式是先辨六经八纲，再辨方证。

少阴病实质就是表阴证，即气血亏虚之人又复加外感表证。《伤寒论》曰:“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”讲的就是太阳病为表阳证，少阴病为表阴证，而并非通常所说的少阴肾经，与经络无关，故知此患者不是少阴病。纵观“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之提纲条文，患者表现与之不符，故为厥阴病。观“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”之提纲条文，患者并无上述表现，故不符合太阴病。观察患者舌下络脉迂曲紫暗，此为瘀血证，高师考虑为出血后血不归经而致瘀。其辨证精细之处可见一斑。

2．2辨方证方证不对，一效难求，方证相对，覆杯而愈。日本汉方家稻叶克曾言:“大凡仲景之方，若能得其制方要义，则能于百病之中变通妙用。若不细辨方证而用之，即令收效，亦不免为偶中而非正治。”其所言方证相对的重要性不言而喻。

针对少阳病，高师选方有其独特之处。此患者具备少阳病主方小柴胡汤主证之一“心烦喜呕”，而小柴胡汤证的运用，其“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”之“柴胡四证”但见一证便是，不必悉俱;腰酸痛，符合“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，八味肾气丸主之”之八味肾气丸方证，但患者无阴寒之症，故去附子、桂枝之温热而为六味地黄汤方证。尤值一提的是方中生地黄，《神农本草经》言其“味甘寒，主治伤中，逐血痹，填骨髓”。其既有益肾凉血作用，又可逐瘀，为方中主药，对本病最宜。

针对阳明湿热内蕴，高师选用六一散。该方出自《黄帝素问宣明论方》，主治身热烦渴、小便不利，其可使湿热之邪从小便而出，力专效宏。

针对血尿合并瘀血，高师从两方面入手。一则用十灰散化裁。该方出自《劳证十药神书》，具有凉血止血之功效，主治血热妄行证，方中白茅根、茜草、小蓟、牡丹皮等药清热凉血止血以治其出血之因。二则取化瘀止血药三七、蒲黄炭以治其瘀血之果，使止血不留瘀。高师认为需用大量茜草、小蓟方能收效。另外宜慎用白及、仙鹤草等收敛止血药，恐止血留瘀，更不宜使用当归、川芎等温性活血药物而致耗血动血，加重血尿。

纵观此案处方用药，看似无奇，实则独具匠心。高师不仅能精准运用经方，对后世诸方皆能运用自如，颇具巧思，更能随证化裁，法随证出，药随证变。民国时期经方泰斗曹颖甫先生曾言，“仲圣书中，活法重重，惟在人善自取之”。高师之临证发挥实已至此，我辈宜博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。

参考文献:

［1］陈雁黎．胡希恕伤寒论方证辨证［M］．北京:中国中医药出版社，2015．

作者：蒲冠军高继宁