周锦对慢性肾病的诊治 抓住肾病关键病理要素

周锦教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，长期从事临床工作，对内科疾病、尤其是慢性肾病的诊治，积累了非常丰富的经验。

对于慢性肾病的辨治要点，周老归结为“一个中心”、“两个根本”、“三个要素”。

一个中心：就是指在临床上要确立宏观辨证和微观辨证相结合的中心思想；

两个根本：是指在慢性肾病的诊治过程中要把握好“脾”（后天之本）和“肾”（先天之本）这两脏；

三个要素：是指要抓住肾病中“虚”“瘀”“湿”这3个关键的病理要素。

确立基本诊疗思维

周老认为，微观辨证在肾病的诊疗中具有特殊的重要性。由于人体肾脏具有强大的代偿功能，很多慢性肾病的患者在早期仅仅表现为轻微的尿检异常，即尿中少许蛋白或红细胞，或仅表现为轻微的腰酸乏力，一般不会引起重视，如果不进行尿液检查是很难发现病变的。而一个临床医师面对一个无特殊主诉，仅仅表现为尿检异常的患者，运用传统的宏观辨证会显得捉襟见肘，也常常会产生无证可辨的困惑。

从这个角度上讲，我们依据肾活检技术和显微技术，取得肾脏病理检查的结果，建立该病理表现和中医证型之间的密切关系，从而为整体辨证取得肾脏局部的、微观的辨证依据（但要注意克服该微观表现本身代表局部的缺陷）,也是对中医传统辨证方法的发展,具有重大意义。在临床上，我们对在肾脏病理上出现细胞外基质积聚、肾小球与包氏囊粘连、小球局灶节段性硬化、毛细血管塌陷、肾间质纤维化等表现的患者，就考虑存在“肾络闭阻”，即有使用活血化瘀药的指征。依据上述指征用药，大大的提高了临床疗效。

重视脾肾这两个根本

慢性肾病患者，往往病程较长，病情缠绵难愈，久之则有向“肾劳”、“虚劳”、“溺毒”发展的趋势。在长期的治疗过程中，周老认为，顾护胃气是一个非常重要的方面，一定要予以充分的重视。

首先，慢性肾病患者，病程较长，多为虚实夹杂。其虚多为脾肾亏虚，临床上常表现为神疲乏力、面色萎黄、脘腹胀闷、纳差便溏、舌淡脉缓等症。可以说脾虚本来就是慢性肾病患者最为常见的一个中心证候，故健脾补中本来就是慢性肾病的一个关键治法。若医者不察，滥用苦寒碍胃之品，克伐胃气，则难求其效。周老在临床上常用党参、黄芪、白术、茯苓等补气健脾，而佐以陈皮、佛手等理气和胃，用药讲究轻灵，气机流动。苦寒重剂及滋腻碍胃之品，轻易不用。

其次，慢性肾病患者虚中夹实，其实邪常表现为寒湿、湿热、风湿等。其湿邪之滋生，多因于脾虚，而湿邪又易困脾碍胃，如此恶性循环，病势日重，缠绵难愈。故于健脾和胃的同时，必须化湿、利湿、祛风除湿，周老临床常用薏苡仁、茯苓、平地木、荷包草、川朴花等化湿和胃，汉防己、徐长卿祛风除湿。

另外，慢性肾病患者，久病体虚，卫外不固，易于反复感冒，从而导致肾病复发。究其原因，实因中气亏虚所致。卫气源于中焦，胃气强者卫气始固，且土能生金，脾胃之气足，肺卫始能固，此一定之理。《金匮要略》：四季脾旺不受邪。说明脾胃功能强健，人的抵抗力就强，卫外之功能就强健，玉屏风散用白术健脾可防外感，就是这个道理。所以健脾补中也是防治慢性肾病患者感冒，防止肾病复发的一个重要方法。

慢性肾病的肾虚证，早期常常表现为肾气虚，或肾气阴两虚，后期可表现为肾阳虚或肾阴阳两虚。许多慢性肾病患者早期，在临床上无明显不适主诉，仅仅表现为尿检异常，尿中有蛋白或红细胞。如果按传统的中医辨证，常常无证可辨。周老认为，依据肾主封藏的生理特性，从微观辨证的角度来看，尿中漏出的蛋白和红细胞可以看成是肾中精微不固而外泄。初期当属肾气虚，精微漏出日久，必致气阴两虚。患者常表现为倦怠乏力，腰酸膝软，尿有泡沫，自汗，容易感冒，或晨起面浮，或夜尿增多，或纳呆便溏，或头晕目眩，或目睛干涩，或口干咽燥，舌淡苔薄白或苔少，脉沉细或弦细。故周老主张肾病早期当（肾）气阴双补。临床上周老常用参芪地黄汤加减，药如黄芪、党参、太子参、金樱子、覆盆子、芡实、桑寄生、生地、女贞子、旱莲草、首乌等。上述药物多性味平和，且无滋腻碍胃之弊，宜于久服。若熟地、黄精等滋腻呆滞，临床不宜多用。慢性肾病患者，多合并有脾虚，故多数患者，周老主张脾肾双补，非后天则先天无以充，非先天则后天无以化，先后天同补，则两者相互促进，相得益彰。病至中后期，往往气血亏虚，可并用四物汤及何首乌。另外，在补益脾肾的同时，周老常常加用广木香、炒枳壳、佛手等，以流通气机；此外，补药讲究小剂量久服，顾护胃气，切忌不顾患者脾胃功能，贪功冒进，大剂频投，结果往往欲速则不达，适得其反。后期患者常常表现为肾阳虚衰、阳虚水泛证。临床常表现为头晕目眩，心悸气短，面色无华，遍身浮肿，小便短少，食少纳呆，或恶心呕吐，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。若肾阳虚衰轻症，周老主张选用温柔补阳之品，如仙灵脾、巴戟天、仙茅等；若属阳虚水泛者，当用真武汤加味，可酌加车前子、大腹皮等。

抓住肾病中的三个关键病理要素

“虚”、“瘀”、“湿”

“虚”主要是指脾虚和肾虚，前面已作论述。

“瘀”指血瘀证，是慢性疾病中的常见证候，中医素有“久病多瘀”的说法。慢性肾病一般病程较长，迁延不愈，故肾病后期常常合并有血瘀证，其治疗也是肾病治疗中十分重要的一个内容。

周老认为，对于肾病血瘀证的诊断，首先可以参考临床上传统的宏观辨证指标，如病程较长，或面色黧黑或晦暗、肌肤甲错，或腰痛如刺、固定不移，或肢体麻木，肉眼或镜下血尿，或舌质暗，有瘀点、瘀斑，脉涩等；另外，还可以参考微循环、血液黏稠度、血凝分析等现代医学指标，尤其是肾活检组织学检查，往往可以提供肾脏局部存在瘀血的微观辨证的依据。临床实践表明，宏观指标和微观指标结合，可以为临床提供更全面的诊断依据，从而提高临床的疗效。

临床在应用活血化瘀法时，还需综合患者的整体情况，全面考虑。如患者可能合并有虚候（气虚、血虚、阴虚、阳虚），或同时夹杂有实邪（湿浊、湿热、水湿），在治疗时要一并处理。如气虚者，可应用补阳还五汤；阳虚者，可并用济生肾气丸；阴虚者，可并用知柏地黄汤；血虚者，合用四物汤等。临床应圆机活法，方随证变。

“湿”指水湿之邪。慢性肾病患者常常因肺脾肾功能失调，三焦气化失司，水湿不化，泛溢而为肿。故湿邪亦为慢性肾病患者最为常见的病邪之一。在湿邪的治疗方面，周老强调以下几点：

首先，寒热要分治：根据患者正气（尤其是中焦脾胃）强弱之不同，水湿可以寒化为寒湿，亦可热化为湿热，所谓“实则阳明，虚则太阴”，其治法宜乎不同。寒湿之证，重在温化；湿热之证，则重在清化、清利。而临床尤以湿热之证为多。

其次，三焦要分治：上焦之水湿，其治主要在宣肺；肺主一身之气，气化则湿亦化；如能宣畅肺气，使肺能“通调水道，下输膀胱”，则水湿自能消散于无形，药用麻黄、杏仁、浮萍等。中焦之水湿，其治重在健脾；脾主运化，若脾能健运，水湿自化，药用苍白术、茯苓等。肾主水，合膀胱，肾与膀胱之功能正常，水湿“气化则能出矣”，根据其寒湿和湿热之不同，药用附子、肉桂、土茯苓、白花蛇舌草等。综上所述，治上焦重在“宣”，治中焦重在“化”，治下焦重在“利”，正所谓“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，治疗亦当顺其脏腑之属性而为之。临床上，周老认为，健脾化湿、清热化湿、温阳利水、清利湿热诸法为大家熟知和常用，而宣肺利水一法，则常常被忽视。实则肾之与肺，关系殊为密切，如《内经》所言：“少阳属肾，肾上连肺”，慢性肾病患者常常因感冒而致复发，肿起于头面四肢，尿检蛋白和红细胞增多，治从宣肺利水，往往效如桴鼓。