以血尿为主的IgA肾病的辨治经验总结

　　曹恩泽，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，第三批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验。现将其对以血尿为主的IgA肾病的辨治经验总结如下。

　　IgA肾病是指肾病理免疫荧光检查有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒沉积予肾小球系膜区,临床上以血尿为主要表现的一组肾小球疾病。曹恩泽认为，本病依据其临床表现可归属于中医“尿血”“尿浊”等范畴，其病机以脾肾气阴亏虚为本，热瘀内蕴为标，中医药辨治本病可缓解其病情。

【有病无证，谨守机宜而治】

　　IgA肾病常以肉眼血尿或持续镜下血尿为主症，属中医尿血范畴。本病大多起病隐匿，临床症状较轻或缺如，常表现为无症状性血尿或伴少量蛋白尿。临证时常常有病无证，因而在辨治时应谨守机宜。本病多因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素，耗伤正气，损伤脾肾，机体免疫功能失调所致。每因感受外邪而致血尿反复发作，迁延不愈。就其病机，乃是本虚标实。本虚以脾肾气阴亏损为多，标实则是热毒、湿热、瘀血，故热、瘀、虚乃其病机之关键。

　　曹恩泽强调辨治时应紧扣其热、瘀、虚之病机，治当扶正祛邪，确立“清补活血”大法。清法，即祛邪之法，或疏风清热，或清热凉血，或清热利湿；补法，即扶正之法，总以补益脾肾为主，或滋肾养阴，或健脾益气；活血法即活血化瘀通络法。临证之时，当据病情之主次而有所侧重。

【补益脾肾，扶正治本】

　　“邪之所凑，其气必虚”，邪从虚入，热毒客咽或湿热侵肠易诱发此病，故正气强弱是本病发展和转化的关键。正虚以气虚、阴虚或气阴两虚最为常见，病位在脾肾。气虚则肾络失充，血失固摄而渗于尿中；阴虚则虚火灼络，血溢脉外而随尿出，故治当顾护脾肾之气阴。根据曹恩泽经验，健脾益气常用生黄芪、白术、太子参、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气，其性甘微温，益气生津，既能达表固卫，又能充络摄血，且生品入药更无生热伤络之虞。少用人参、党参，此两者药性峻烈，用后反可阻滞气机运行，不如太子参性平清淡，且气阴双补。补肾养阴多选金毛狗脊、菟丝子、旱莲草、女贞子、枸杞、生地等。血尿病程较长，治疗用药非几日之功，投药切勿峻猛性烈。补肾药物避免辛燥之品，如附子、肉桂等辛燥伤阴动血，多用狗脊、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉等平补之药。

【清热凉血，祛邪治标】

　　本病血尿发作之前，常伴上呼吸道感染或肠道感染，究其病因，总为风热外邪或湿热下注所致。风热之邪首先犯肺，母病及子，邪热入肾；湿热之邪，留注下焦，内舍于肾，灼伤肾络，迫血外溢，而致血尿诸证。热毒久羁伤津，损伤营血，虚火炽燔，灼伤肾络而见尿血。恰如《景岳全书·血证》曰：“血本阴津，不宜动也。而动则为病……盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。”据此曹恩泽指出该病治疗上应注重清热熄火；风热外侵者，多用入上焦肺经之品以疏风宣肺，常用金银花、连翘、蝉蜕、黄芩、防风、荆芥等以辛凉宣散，取“治上焦如羽”“火郁发之”之意；火入营血者，治宜清热凉血，药用生石膏、丹皮、赤芍、大小蓟、地榆等寒凉之品；湿热下注者，多选用入下焦膀胱之品以清热利湿，药用白花蛇舌草、淡竹叶、车前草、石韦、萹蓄、白茅根等；湿重者，常加藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品，取其“湿去热孤”，孤热易除之意。清热祛湿一定要顾护脾胃，不可伐胃伤阴。黄连、山栀等苦寒之品，易伤阴伐胃，病人往往难以耐受，因此多投以金银花、连翘、淡竹叶等轻灵透达之品，既可清心经之火，又可使入营之热透营转气而解。邪热伤阴，虚火灼络者，则加黄柏、知母、丹皮、玄参、生地等品以滋阴清热。

【化瘀通络，止血治病】

　　IgA肾病病程冗长，诚如叶天士所谓“久病入络”，曹恩泽指出肾络瘀阻是其病机中不可忽视的重要方面。络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀之异。因实致瘀者是以热毒竭津灼液，烧炼其血，导致络中之血黏、浓、凝、聚；或湿热壅滞气机，障碍血行。因虚致瘀者，或因阴虚血少脉涩，或因气虚血缓脉滞，或因阳虚血寒脉凝。瘀血阻络，血不循经则尿血不止；或瘀血阻滞脉络，致腰府失于濡养，而发生腰痛。离经之血不能及时消散、排出或邪热虚火耗津炼液均可导致瘀血内停。瘀血与湿热毒邪交织为患则使病势加重，病情缠绵。由此，瘀血既是IgA肾病的病理产物，又可成为新的致病因素。临床上常可见患者面色晦暗、肢体麻木、腰痛固定、脉涩、舌质暗红或有瘀斑、瘀点等血瘀证的表现。曹恩泽认为瘀血既是本病的病理产物，又可成为新的致病因素，故化瘀通络法应贯穿于治疗的始终，以使瘀去络通而血止。曹恩泽常选用丹参、丹皮、赤芍、琥珀粉等凉血化瘀，三七粉、莪术、蒲黄、茜草等化瘀止血，且有止血不留瘀之功；少量应用通络药如地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等，起到增强化瘀通络、延缓病情进展的作用。

【康肾止血冲剂的临床应用】

　　曹恩泽提出IgA肾病病因与气虚、血热、瘀血有关，以脾肾气阴亏虚，热瘀内蕴为基本病机，当以益气通络、清热凉血为治疗关键。拟以清补活血法为组方依据，组成康肾止血冲剂（院内制剂）辨治IgA肾病，临床疗效显著。该方主要有太子参、赤芍、丹皮、茜草、连翘、三七粉、大蓟、小蓟、白茅根等组成。方中太子参性平偏凉，益气生津，既补气摄血，又防火热伤阴；丹皮清热凉血，活血祛瘀，配伍赤芍更添凉血消瘀之力。茜草味苦气寒，善走血分，凉血以和阴，泻火以制阳，既能清血中之热以止血，又能消壅积之瘀以行血，配伍三七更有止血而不留瘀之功效；连翘清热解毒又兼利尿，使血分之热透出气分而解；大小蓟凉血止血，合以白茅根清热利尿，使火热之邪从下而走。诸药合用，共奏益气通络、清热凉血之效。本方凉血之中寓以化瘀，清利之中寓以清补，乃祛邪兼以扶正，达到正充邪退之目的。大量临床医案也验证了康肾止血冲剂对IgA肾病血尿的治疗有肯定的疗效。

【典型验案】

　　李某，女，31岁，2012年6月7日初诊，体检发现尿中红细胞增多3月。患者3月前体检尿常规显示：尿蛋白（-），红细胞（+++），红细胞156/微升，此后反复复查2次结果尿中红细胞均超出正常。于外院做肾活检为轻度系膜增生型IgA肾病。刻下：易感疲劳，口干喜饮，舌质红，苔薄，脉细弱，未见肉眼血尿。西医诊断为：IgA肾病。中医诊断为：尿血，气阴两虚证。治法：益气养阴，化瘀止血。方药：生黄芪30克，白术10克，生地10克，女贞子10克，旱莲草10克，丹皮10克，茜草15克，赤白芍各10克，丹参15克，泽兰10克，地榆15克，三七粉（吞服）4克，每日1剂，水煎分2次服。

　　二诊（2012年6月30日）：口干喜饮症状缓解，尿常规示尿蛋白（-），红细胞（++），红细胞58/微升，舌尖偏红，苔薄，脉细。上方去丹皮、白芍，加藕节炭30克。

　　三诊（2012年8月5日）：疲倦、口干喜饮等症状均好转，尿常规示尿蛋白（-），红细胞（+），红细胞32/微升，舌尖偏红，苔薄，脉细。方药：生黄芪30克，太子参20克，生地10克，淮山药10克，旱莲草15克，淡竹叶15克，赤白芍各10克，丹参15克，泽兰10克，地榆15克，三七粉（吞服）4克，每日1剂，水煎分2次服。连服8周，尿常规红细胞转阴。

　　按：IgA肾病的特点是反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可辨属血证。对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”本患者辨证属气阴两虚证，当从虚证治。虚火当滋阴降火，气虚当补气益气。佐以凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。气为血帅，气能统血，血与气休戚相关。故《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。本患者以气阴亏虚为本，当治以益气养阴，固摄止血。方中以二至丸加生地黄养阴，合大剂量生黄芪益气，黄芪善补脾肺之气，生用无生热伤络之虞，可补后天以养先天。二诊患者舌尖偏红，考虑为心热下移小肠，小肠与膀胱均属太阳经，加用淡竹叶以清心经之火，合太子参以加强生黄芪益气之功。三七入肝经血分，功善止血，有化瘀生新、止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，本品且具有补虚强壮的作用，对于血尿有较好疗效。