运用水血并治法治疗狼疮性肾炎体会

系统性红斑狼疮是一种累及多脏器的自身免疫性疾病，以自身抗体产生和免疫复合物清除障碍并导致组织损伤为特征。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见且严重的并发症之一，是影响其远期预后和死亡的主要因素。患者最初可出现少量蛋白尿，随着病情发展，出现大量蛋白尿、血尿、管型尿等，最终可发展为尿毒症［1］。目前本病的临床治疗手段有限，主要依靠免疫抑制剂和糖皮质激素，虽具有一定疗效，但病情控制不平稳，副反应较多，患者生存质量较差。本病属于中医学“阴阳毒”“水肿”等范畴，我们基于水血并治法治疗狼疮性肾炎，现将经验介绍如下。

1辨因析源，辨病识本

狼疮性肾炎的发病与本虚标实密切相关。本虚为先天禀赋不足，肾为病变中心，肾者主水，主司和调节全身水液代谢，肾虚则肾之气化功能失职，水液代谢失常，表现为水肿、尿少等症，水病及血，出现水血互结。毒瘀为标，是发病的关键。狼疮性肾炎是免疫复合物介导的肾小球肾炎，外来抗原包括细菌、病毒、微生物、光敏刺激等均可视为外感之邪，外来抗原刺激之后诱发机体产生免疫反应，形成一系列免疫复合物的沉积，在免疫介导下释放大量细胞因子，相当于外邪内侵，诱发内在脏腑功能紊乱，产生内生之毒。邪毒内侵，攻注于肾，灼伤血脉，毒瘀痹阻，阻于肾络，可见血尿，伴见皮肤瘀斑等症［2］。毒瘀日久，血不利则为水，最终导致血水互结。综上，本病发病以肾虚为本，毒瘀为标，水血互结是疾病发生发展过程中重要的病理变化，因此，治疗上应注重扶正祛邪，辨清标本缓急。

2水血同源，共生互累

2.1水血同源而生，互资互济

水，泛指人体的一切津液。人体的津液主要来源于中焦脾胃，由胃的受纳，脾的运化，肠的分清泌浊等作用协调完成，起主导的是中焦脾胃运化的水谷精微，而人体的血液亦来源于中焦，由水谷精微转化而成，《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。故水血同源而生，均来源于脾胃运化的水谷精微。人体的津液与血液在生理条件下维持动态平衡，二者可相互转化。《灵枢·邪客》曰:“营气者，泌其津液注之于脉，化以为血。”津液可以通过脉管渗入脉中，与营气结合，变化而赤为血，成为血液的一部分;而血脉中的液体亦可渗出脉外成为津液，发挥润泽、充养的作用。

2.2水血相依为病，互罹互累

水血相依为病，水病可罹血，血病可累水，《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。在病理状态下，瘀与水既可为病理产物，也可为病因，甚或相因为病［3］。各种病因导致的津液或血液不能正常运行，津液可停滞为水饮或痰湿，血行瘀滞则成为瘀血。水血互累，水饮或痰湿内阻，影响气血运行，最终可形成瘀血;瘀血内阻，津液运行不畅，最终亦可形成水饮、痰湿。诚如唐容川所言“血病不离乎水，水病不离乎血”，无论先病水还是先病血，随疾病发展往往会出现水血并病。水血并病的病理特点贯穿于狼疮性肾炎的始终，治疗上需灵活应用水血并治法。

3慢病分期，随证施治

水血为病是中医病因病理学的重要组成部分，它既可以作为一大致病因素导致急症发作，又是多种病变的必然产物和慢性病归宿［4］。《黄帝内经》最早提出水血并治的治则，“去菀陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)即通过活血以促利水的方法来治疗水肿，亦有通过“刺去其血络”(《灵枢·水胀》)来治疗腹水，可惜皆只见其法，未见其方。张仲景在《黄帝内经》的基础上丰富和发展了水血并治的内涵，提出“血不利则为水”的水血病的发生机制，创立“血分”“水分”的病名，采取“去水，其经自下”的治疗水分病的指导原则，并把活血化瘀、破血消癥、调血养血、行血止血等血分治法与利水、逐水、化饮、渗湿、利尿、祛痰等水分治法灵活地结合在一起，将血水同治的思路广泛应用于水气、黄疸、癥瘕、痈脓、血证以及妇人病等血水相关诸多疾病的治疗中［5］，创制了一系列血水同治的方剂，如桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪苓汤、真武汤等。

3.1急性活动期———利水清热，解毒散瘀狼疮性肾炎急性活动期常以热毒炽盛、水热互结为主要表现，起病急骤，症见高热不退，全身水肿，小便短赤，突发蛋白尿或血尿，伴面部红斑色泽鲜红，咽痛糜烂，口舌生疮，烦躁甚至神昏，口干烦渴，舌质红绛，脉弦数或洪数。辅助检查见大量蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮异常升高，血压升高，通常还伴有高滴度的抗核抗体和抗双链DNA抗体异常、免疫球蛋白增高、血沉明显增快等。证属热毒炽盛、水热互结，治宜利水清热、解毒散瘀，以猪苓汤合升麻鳖甲汤化裁。《金匮要略》原文中猪苓汤用于治疗水热互结伤阴导致的小便不利，升麻鳖甲汤用于治疗瘀热互结所致的阳毒证。方中取升麻、生甘草清热解毒，炙鳖甲、当归活血散瘀，猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利水。狼疮性肾炎急性活动期毒热炽盛与水互结，又因急性期常配合激素控制病情，会进一步损伤阴液，故不宜使用温燥类药物，以免加重病情，原方去蜀椒、雄黄、阿胶之温燥，加生地黄、牡丹皮、麦冬等凉血滋阴，白花蛇舌草清热解毒。水热互结，损伤络脉故见小便短赤甚至尿血，利水清热而不忘活血散瘀，同时注意顾护阴津，血水同治。

3.2慢性缓解期———活血利水，养阴清热随着急性期病情得到控制，患者进入慢性缓解期，激素用量减少，正邪交争，热毒不著，出现低热、口渴、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、下肢微肿等阴虚火旺症状，伴斑疹色暗，舌质暗红或有瘀斑，脉细。急性肾炎亦得到控制，水肿较前减轻，尿蛋白定性定量虽异常，但数值不高，血尿减轻，无肉眼血尿，肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。患者进入慢性肾功能不全阶段，此期肾小球血管硬化，肾单位不断萎缩，中医的治疗重点在于活血化瘀，以期增加肾血流量，修复肾单位，改善肾功能［2］，防止向肾功能衰竭进展;同时随着病程迁延，阴亏逐渐加剧，气阴不足，故治疗上以活血化瘀、益气养阴为主，方用桂枝茯苓丸合知柏地黄丸加减。桂枝茯苓丸原用于治疗妇人瘀水互结，漏下不止，知柏地黄丸是在金匮肾气丸基础上化裁而成，滋肾养阴清热。方中取桃仁、牡丹皮活血祛瘀，桂枝温经通阳，稍佐茯苓、泽泻利水渗湿，山药、山茱萸、生地黄滋肾养阴，知母、黄柏滋阴降火。此期虽热毒不盛，但不可忽略余毒，需少佐清热解毒之品。全方虽以化瘀为主，但又顾及利水，化瘀以绝病之根源，利水以消水肿之症状，瘀水同治，相得益彰。肾虚阴亏为本病的发病之本，随着激素的使用，阴液耗伤更加明显，要注意时时顾护肾阴。

3.3久病迁延期———温阳利水，化瘀通络狼疮性肾炎病程日久，激素处于低剂量维持或者撤退阶段，由于大量蛋白尿、血尿等导致精微物质的丢失，进一步损伤肾气，阴损及阳，出现一系列肾阳亏虚的表现，症见面色?白无华，面浮肢肿，或面部烘热而形寒肢冷，疲乏自汗，气短懒言，脱发，腰膝酸软，大便稀溏，舌淡胖、苔白，脉沉细弱等。肾阳亏虚，分清泌浊失司，封藏失职，精微下泄，湿浊潴留，水道不通，瘀血阻滞，故辅助检查常见蛋白尿、血尿、血肌酐升高，肾小球滤过率下降等。此期以阳虚水泛为基本病理表现，治宜温阳利水，以真武汤化裁。方中附子、生姜温阳散寒，茯苓、白术利水健脾，从水分论治;白芍，《神农本草经》载其“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，白芍可除血痹，又能利小便，一药兼具水血同治之功。若病久入络，舌质紫暗，可适当配伍丹参、桃仁等活血之品，增强化瘀之力。附子为大辛大热之品，易伤阴化燥，长期或过量使用会加剧毒热之势，导致病情复发，因此，临床上温阳法的使用是阶段性治法，待阳虚症状解除后，仍需回归病本，根据肾虚毒犯、瘀水互结的基本病机，采取滋阴解毒、活血利水的基本治法。

3.4随症化裁

蛋白尿是狼疮性肾炎的常见症状，白蛋白是人体的精微物质，尿蛋白增多与脾虚清气下陷、肾虚精微失固有关，偏于本虚，可酌加芡实、金樱子以补益脾肾，收敛固精;若因瘀阻肾络，影响肾之封藏，宜适当配伍活血化瘀之品，益母草、丹参等皆可用之。肌酐、尿素氮升高者，多因湿浊内阻，气化失常，偏于标实，临床常用积雪草，其性淡而微凉，利湿泄浊解毒同时又能活血化瘀、水血并治，有利于肌酐、尿素氮的清除。血尿亦是狼疮性肾炎发病的一个重要指标，其发病多与热伤血络，血不归经相关，尤其是慢性期，久病入络，治疗血尿宜遵循“久漏宜通”的原则，采用活血化瘀法，使瘀化血行，血气调和，未止血而血自止［6］，白茅根、侧柏叶等可选用。此外，红斑者，可予凌霄花、紫草等凉血消斑;脱发者，予女贞子、墨旱莲滋阴养血;病程日久，久病入络，可少佐一两味虫类药活血通络，如水蛭、乌梢蛇等。

4典型病例

患者，女，43岁，2016年1月10日初诊。主诉:系统性红斑狼疮病史6年，伴狼疮性肾炎2年。服用激素、免疫制剂等药物治疗，病情控制不佳。刻诊:面部红斑隐隐色暗，面色不华，腰酸，关节僵直，神疲，颜面浮肿，双下肢凹陷性水肿，口渴心烦，偶有潮热汗出，月经量少、色暗，舌质偏暗、苔白稍干，脉细弦。辅助检查:尿蛋白(+++)，红细胞(+)，白细胞(+)，抗核抗体1∶320，抗dsDNA(+)。结合病史，四诊合参，中医诊断为水肿，证属肾虚阴亏、瘀水互结。给予桂枝茯苓丸合六味地黄丸加减，处方:桂枝10g，茯苓12g，牡丹皮12g，桃仁10g，赤芍12g，生地黄12g，山药15g，女贞子15g，芡实20g，积雪草12g，土茯苓15g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年1月17日二诊:患者自觉水肿较前减轻，腰酸改善，守方14剂，每日1剂，水煎服。1个月后复查尿蛋白(+)，血尿消失。2016年3月4日三诊:患者水肿明显改善，自觉口干较前明显，晨起口苦，前方加白花蛇舌草15g，知母10g，14剂，每日1剂，水煎服。6月13日复查抗核抗体1∶160，尿蛋白微量、24小时尿蛋白正常。按语:狼疮性肾炎慢性缓解期病程漫长，甚至可达数年。本例患者日久不愈，疮毒内犯，毒瘀互结，损及肾络，出现慢性肾功能不全，斑疹色暗、面色晦滞、月经量少色暗等提示瘀血内阻;肾虚久病，气化失常，水饮内停而见面肿、肢肿;瘀水内结，互戕互累，导致肾功能进一步损伤，治疗宜血水并治，以桂枝茯苓丸合六味地黄丸化裁，桂枝茯苓丸活血利水，六味地黄丸滋肾养阴，积雪草、土茯苓利湿化浊解毒;口干口苦提示邪毒化火伤津，故予白花蛇舌草清热解毒、知母养阴清热。全方使肾虚得滋，瘀水得化，兼顾标本，故而疗效显著。

参考文献

［1］朱秀芳．廖世煌治疗系统性红斑狼疮性肾病经验［J］．亚太传统医药，2015，11(5):58-59．
［2］张立亭．张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的临床经验撷萃［D］．济南:山东中医药大学，2008．
［3］傅新利，张立亭，宋绍亮．张鸣鹤治疗狼疮性肾炎的经验［J］．中医杂志，1999，40(6):333-335．
［4］冷冰霄．浅谈中医水血为病机理及临床意义［J］．北京中医，1999，6(5):11-12．
［5］高磊，郑胜，焦静．从津血同源探讨《金匮要略》血水同治思路［J］．吉林中医药，2009，29(9):737-739．
［6］赵迪，王国栋．时振声教授运用当归芍药散治疗肾病的经验［J］．新中医，1995，9(1):1-2．

【作者】张丹丹；温成平；