小便不利案八正散加减治之

《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地”，从中医学取类比象的角度出发，人体亦可法于天地，区分清浊。清阳出于上，多指具有轻扬、上浮性质的物质；浊阴出于下，与质沉、下趋的物质相关。清浊阴阳虽时有上下运行交感，但不离其本位。若清阳久居于下，浊阴常泛于上，则会导致各种疾病的发生。所以在治疗的过程中需要对气机升降进行调理，使清升浊降，则疾病自愈。升清降浊法是中医学中重要的治疗法则之一，目前研究中广泛应用于原发性肝癌、慢性肾功能衰竭、肥胖、脂溢性脱发、脑血管病、肠易激综合征、痤疮、便秘、反流性食管炎、糖尿病肾病、原发性低血压等疾病，但多为升清降浊法的单一方面体现。
 

目前研究中常见的升清降浊方药多为自拟方，如自拟升清降浊汤、升清降浊方、升清降浊丸等；对古方进行研究的有补中益气汤、升阳益胃汤、升降散等；亦有将升清降浊理论运用于针灸治疗中，如升清降浊针刺法等。张洪义教授宗于《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”之说，认为气机的升降与机体各脏腑间的关系紧密，在内科杂病的诊治过程中需要针对人体多脏腑对气机升降进行调理，在长期临证过程中不断探索，具有鲜明的学术特色，获得良好的临床疗效，并逐渐形成完整的学术体系。笔者通过对张洪义教授学术观点的总结及临证案例的探讨，管窥其升清降浊之学说。
 

1升清降浊学说概述
 

1.1心肾相交
 

心火炎于上，肾水润于下，心火下行而温煦，则肾水不寒；肾水上引而滋润，使心火不亢。《格致余论》曰:“水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心肾相交，水火既济，如天地交泰，万物化生。然心肾失交病机复杂，有心火独亢者，张教授常以导赤散、清心莲子饮等方，清心之余，兼能滋润；有肾水不调者，张教授擅以细辛一味，通利九窍，引肾入心；心肾俱病者，常用《韩氏医通》交泰丸，协调水火，颠倒阴阳。清·孙庆增《吴医汇讲》曰：“坎中阳能升，离中阴能降”，阳从阴生，阴依阳长，是以精神和谐，生生不息。
 

1.2脾胃升降
 

中土主于运化，号令四旁，是为“后天之本”。足太阴从足而上，散于舌下，脾宜升则健，脾气贵乎轻清，统摄周身，布散精微；足阳明从头至足，《素问·逆调论》曰：“胃者六腑之海，其气亦下行。”胃腑贵通贵降，水谷运化，糟粕不留。张教授从东垣法意，惯以生黄芪、升麻、葛根、防风等，升举脾清；用川黄连、清半夏、枳壳、旋覆花等降运胃浊。太阴阳明升降有常，流转不定，如环无端，则精气生化有源，水液输布得宜，脏腑填充，诸疾不起。
 

1.3龙虎回环
 

肝木在左，象应青龙，足厥阴肝经起于大趾丛毛之际，一路上行，直至“与督脉会于巅”，其气主升；肺金居右，取乎白虎；状如华盖覆顶，气主于肃降，擅能通调水道，下输于膀胱。张教授调理肝肺，常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升发于肝，或以牛蒡子、诃子、葶苈子、桔梗等肃降于肺，肝能疏泄，肺主气机，肝肺正常升降，则气机运行得宜，是谓龙虎回环。张教授治疗脂肪肝、肝囊肿、高血压等临床常见的肝系疾病，在采用调肝气、舒肝郁、养肝血等方法的同时，注重对肺气的调理，常能收获奇效。
 

1.4重视理气在调升降中的作用
 

张教授认为在调升降的同时需要重视理气药物的运用。心肾、脾胃、肝肺之间的升降都对人体气机的正常运行具有重要意义，而气的运行畅通也是保证脏腑功能稳定和促进脏腑间联系的前提。故而张教授临证，在调理升降的同时，注重合理使用理气药物，或行气活血，如丹参、檀香、砂仁等；或降气导滞，如厚朴、焦槟榔、莪术、炒莱菔子等；或宽中开郁，如郁金、木香、九香虫、绿萼梅等。轻重缓急，随证变法，不拘定式。
 

2验案举隅
 

2.1小便不利案
 

患者男性，29岁。2013年4月17日初诊。排尿困难1.5a，加重3日。患者1.5a前无明显诱因出现排尿困难，伴排尿不尽感，前往当地医院就诊查尿常规示白细胞升高（患者自述），予中成药治疗，具体不详。服用后稍改善，但反复发作。3日前外出穿衣过多，身热汗出，整日未饮水，再次诱发，持续至今。刻下症：排尿困难，伴尿频、尿急、泡沫较多、排尿烧灼感、不尽感。烦躁，咽痛，口干苦欲饮，纳可，不易入睡，大便可。既往无其他病史。查体：面赤，有痤疮，语声急促，舌质暗红，舌尖红，边有齿痕，苔根黄边白而腻，脉滑数。诊为小便不利（下焦湿热证），治以清心泻火，散瘀利湿。

用《太平惠民和剂局方》八正散加减：川木通12g，车前子（包煎）30g，萹蓄12g，瞿麦12g，滑石18g，生甘草3g，小蓟12g，土茯苓30g，萆薢12g，黄柏12g，青黛（包煎）12g，益母草30g，琥珀粉（分冲）3g，川牛膝30g，红花12g。7剂，水煎服。
 

2诊：2013年4月24日。患者症状、体征均有改善，然仍排尿困难，伴排尿不尽感。于上方中加生黄芪30g，葛根12g，柴胡12g，升麻12g，桂枝6g。7剂，水煎服。
 

3诊：2013年5月8日。自述服上方当日即排尿渐畅，至3日已完全无滞，排尿不尽感亦消失。因节日停诊，自行再服上方7剂巩固。上方去黄柏、琥珀、青黛，嘱服7剂后停药。数月后介绍家人来诊，经询诸症未复发。
 

按：本案患者烦躁、咽痛、口苦、面赤、舌尖红等心经邪热的表现明显。而又出现小便诸症，乃典型的心经火热下移小肠，湿热聚于下焦的表现。《素问·阴阳应象大论》谓：“其下者，引而竭之”，运用八正散，是正治之法。其中炙甘草改为生用、滑石比于六一，乃取“六一散”行水之意。另增小蓟、土茯苓、萆薢，更添泌别清浊、利湿解毒之力，3药为张教授治小便不利、下焦湿滞常用之品。《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，患者3日前逢大热大渴，热邪内伐入肾，合于下焦湿热，利湿之余，非清热无以缓其急，故用青黛、黄柏，泻火于肝肾，解毒于气血。清肝者，木挟水火之间，如抽薪于釜底。叶香岩谓：“久病入络入血”，下焦湿热搏结，易于入血结瘀，故用益母草、琥珀、川牛膝、红花等，利水兼能活血。2诊诸症均见减退，独小便仍滞于下焦。张教授认为是湿居下焦，郁遏清阳，清不升则浊不降，故用葛根、柴胡、升麻，尽举阳气；然数药有开腠之虞，故黄芪重用，补托兼能固表；又桂枝少佐，通阳且助气化。利湿为正治，升阳作奇招，奇正相和，引敌而出。3诊热象渐消，故去败火之品，巩固山川，邪不再犯。