自拟方治痛风 分标本执两用中 守病机辨证论治

全国名中医崔公让是河南中医药大学第一附属医院主任医师、教授，“执两用中”学术思想是其50余年临床经验的结晶。“执两用中”思想来源于古圣贤哲对自然、社会认识的深刻总结，是阴阳学说的拓展、五行学说的简化，其最早见于《礼记·中庸》，“执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎？”“执两用中”就是做事要根据不同情况，采取适宜的办法，矫枉而不过正，最终达到事物两端的平衡。

崔公让在治疗痛风性关节炎时，遵循中医学“急则治其标，缓则治其本”这一原则，执两用中，强调急性期以缓解疼痛、减轻关节损伤为目标，慢性迁延期及后期以补脾益肾为要。“执其两者”而“用中”，关键是用量。崔公让治疗痛风性关节炎，正是以“执两用中”思想为指导，自拟祛痹痛风饮治疗痛风性关节炎取得了较好的疗效，现浅析如下。

分清标本执两用中

崔公让认为痛风的病因可概括为湿热瘀滞、血脉瘀阻、脾肾不足，其发病之根为肾阳虚，因肾阳虚而致脾阳不足，五谷精微不得运化，流入四末，瘀而化热，则见红、肿、热、痛。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”脾为后天之本，主运化水谷精微，升清泄浊，主四肢。脾之运化正常，水谷精微才能布散脏腑、经络、四肢百骸，使其得到濡养，污浊之邪得以排泄，正常生理功能得以进行。若嗜食酒液、肥甘厚味之品，损伤脾阳或脾阳不足，水湿泛滥，日久化热，阻滞经络、关节等。然脾阳之根为肾阳，脾之健运，全赖肾阳之温煦，先天肾中精气亦赖于脾胃所化水谷精微的充养，故其本为肾阳虚、脾阳虚，其导致血瘀脉络，其标为关节肿胀疼痛。肾为先天之本，属水，主骨生髓，主水液代谢，《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”崔公让认为本病辨证关键在于分清标本虚实，把握关节肿胀疼痛与脾肾不足，此为“执两”，而两者之间的联系即为“中”。以“执两”为法，“用中”为目的，可收到事半功倍之效。

用药精妙功效独专

崔公让自拟经验方祛痹痛风饮治疗本病，药物组成为：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，木贼15g，大黄6g，薏苡仁30g，甘草10g。柴胡苦平，清解郁热；黄芩苦寒，清热泻火；葛根清热通络解肌，共为君药，共奏清热解毒通络之效。山慈菇，味苦、性温，有毒，归肝、胃经，可清热解毒，消痈散结；金果榄，味苦、性寒，入脾、肾经，能清热解毒，消肿止痛；两者可使痛风发作之关节红肿热痛症状得到缓解；两头尖味辛，性热可以祛风湿、散寒止痛、消痈肿。三者合用，寒热并用，既具有抗炎作用，又可防止用药过于偏向寒热一方，起到“执两”作用。大黄性味重浊，走而不守，可达利湿泻浊，清泻瘀热，凉血解毒之用，使湿热浊毒之邪从二便下，以达排泄尿酸之功。木贼、薏苡仁二药，药性偏温，一可温阳健脾祛湿，二可防以上药物辛凉太过，共为佐药。甘草为使药，调和诸药。全方清热泻浊而不寒，健脾祛湿而不热，化瘀通络而不燥，诸药合用，既达集群之效，又可发挥各药优势之功，共达“用中”之目的。

谨守病机辨证论治

根据本病的病因及临床表现，崔公让将本病分为以下三型。

湿热瘀滞型多为痛风急性发作期。症见患者关节红肿疼痛，皮温偏高，痛剧者严重影响睡眠，甚至彻夜不能入睡。小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治宜泻热解毒，逐瘀止痛。祛痹痛风饮原方基础上重用大黄、石膏，剧痛不能忍受者，可加延胡索。

血脉瘀阻型往往见于痛风慢性迁延期。临床表现为关节发紫发暗，疼痛肿胀减轻，组织发硬加重，可有痛风石形成，舌质紫暗，脉弦数。治宜祛痹通脉，化瘀止痛。祛痹痛风饮方中去金果榄、黄芩加赤芍、桃仁等。若痰瘀之象较重者，可加陈皮、浙贝母、槟榔等行气化痰、散结导滞之品。

脾肾不足型痛风后期，多见于久病反复发作的患者。症见面色黄白，形体虚弱，关节疼痛较轻，肌肉僵硬较重，脉多细数，舌质淡，苔薄白。治宜健脾益肾，祛痹止痛。在祛痹痛风饮基础上加用黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄等健脾益肾之品。

典型医案

李某，男，45岁，于2018年10月10日初诊。患者饮白酒约250mL，当晚骤然出现右足大趾关节处红肿热痛，在外院查尿酸549μmol/L，疑诊为“痛风”，给予“消炎类”（疑似非甾体类，具体不详）药物治疗，疼痛得到控制。两天前，右足大趾关节肿痛复现，夜晚入睡困难。现患者精神差，右足大趾关节处肿痛，皮肤发红，大便黄臭，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查双源CT尿酸盐结晶成像提示：双足尿酸盐结晶沉积。此为酒食之毒损伤脾胃，致脾脏健运无权，湿浊内停，阻塞经络，郁久化热，湿热蕴结而致。治宜除湿清热，通络止痛。方用自拟祛痹痛风饮加减：柴胡9g，黄芩15g，葛根30g，山慈菇12g，金果榄12g，两头尖12g，大黄12g，薏苡仁30g，甘草10g。6服，水煎服，日1服。

10月17日二诊：用药后，患者右足趾关节红肿疼痛已基本消失，精神可，睡眠及二便较前明显改善，舌质红，苔薄黄，脉滑数。现热邪渐消，去山慈菇、金果榄、两头尖、栀子、薏苡仁加用木贼20g，苍术15g，白术15g，益气燥湿健脾，兼清余热。续服10服。

10月29日三诊：患者病情稳定，无再复发，诉平素食欲不佳，时有腰膝酸软，四肢无力，舌质淡，苔白，脉沉无力，证属脾肾两虚证。药用黄芪20g，党参20g，茯苓20g，葛根30g，山慈菇6g，大黄6g，制附子12g。20服，水煎服，日1服。

11月19日四诊：患者病情稳定，纳眠可，腰膝酸软症状明显改善，四肢活动有利。上药续服10服。（王永志刘阳河南省中牟县中医院 崔炎河南中医药大学第一附属医院）