痛风性关节炎 敦煌医方概述 验案举隅

发布时间:2022-11-01   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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李应存肝、脾、肾三脏同调治疗痛风性关节炎经验

李应存教授是我国敦煌医学专家,敦煌医派代表人物,现任国家中医药管理局“十二五”重点学科敦煌医学学科带头人,甘肃中医药大学附属医院敦煌医学特色专科专家。其善用敦煌医学理论与医方治疗疾病,同时结合临床实践,提出敦煌医学理法新用观,如在辨证使用敦煌大小泻肝汤的基础上,提出敦煌泻肝清毒法、泻肝宣肺法、泻肝实脾法等治疗方法,这些理法已成为敦煌医派领域的重要内容。随着人们饮食结构的改变,痛风的发病率逐年升高[1]。李应存教授临床常用大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤治疗痛风性关节炎,收俱佳效。

1痛风性关节炎概述

痛风性关节炎是由长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病,临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎、关节畸形和尿酸石形成为特点[1]。李应存教授认为,该病临床症状以关节红、肿、热、痛反复发作,关节活动不利为主要表现,属于“痛风”中医“痹证”“白虎历节病”等范畴;病因病机为正气不足,感受外邪,肝、脾、肾三脏功能失调导致痰湿留滞于经脉,气血运行受阻。浊毒流注于骨节,局部气血疏泄不畅,渐积日久,瘀滞成石,终为痹痛。治疗该病时应标本兼顾,肝、脾、肾三脏同调;遵泄浊通络止痛之法,施以大泻肝汤、大补脾汤和大补肾汤。肾为先天之本,主骨藏精,肾精充足,方可濡养五脏,壮骨生髓。脾为后天之本,运化精微,脾健则疏布有序,湿祛痰消。肝者,罢极之本,其华在爪,其充在筋,以生气血,肝的阴血充盈,筋得其养,关节运动灵活有力,疏泄得当,气血通畅,瘀滞消。

2敦煌医方概述

大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤均来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》。“辅行诀”,意思是将医药作为辅助修道的手段。此书历代未见著录,原为卷本,藏于敦煌千佛洞内。今存两种抄本,甲本为张大昌的弟子转抄,保留原貌较多,但在转抄中偶有省略及按抄者理解妄加改动之处;乙本乃张大昌追记而成,内容较全,但有误记之处[2]。现以甲本为底本,该卷内容较为完整,以脏腑学说为基础,论述疾病的治疗与方法、古经方主治及配伍方药,有很高的学术价值及临床实用意义。

《辅行诀脏腑用药法要》载有辨治五脏病证的古方原方,其中记载大泻肝汤:“治头痛,目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两,黄芩、大黄、生姜(切)各一两。”还记载肝病的补泻原则,如“肝德在散,故经云:以辛补之,酸泻之;肝苦急,急食甘以缓之,适其行而衰之也”,意为顺其性则为补,逆其性则为泻[3]。方中白芍味酸收敛,益阴柔肝,缓急止痛;枳实消积破气不伤阴,疏泄肝气,两药合用,使得肝郁疏,肝阳平,气机畅;生姜味辛,温胃止呕,降逆调中,以防肝气犯胃;黄芩苦寒,清肝经郁火;大黄清热泻火,导滞下行,使邪有出路;炙甘草味甘,补脾益气,以防黄芩、大黄苦寒伤脾,又合芍药酸甘化阴,缓急止痛。

该书记载大补脾汤:“治脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人枯瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而时结者方。人参、甘草(炙)各三两,干姜三两,莪术、麦门冬、五味子、旋覆花(一方作牡丹皮)各一两,上七味,以水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服。”[3]大补脾汤为治疗脾气虚弱、胃阴不足、饮食不化所设。脾阳虚衰,运化失健,则饮食不化,饥不欲食;脾胃无力化生气血,导致气阴两伤,故见消瘦乏力、汗出口渴;气阴难以充盈脉道、推动血脉运行,使脉气不相续接,则见脉微而结。

该书记载大补肾汤:“治精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利,脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两,泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。上七味以长流水一斗,煮取四升,温分四服,日三夜一服。”该方治疗因肾精虚少导致的腰痛肢软,不可行走,头目眩晕,小便不利,脉细弱。腰为肾之府,膝为筋之府,肾主骨、生髓,肾阴虚则骨髓不充,腰痛骨软,不可行走;肾精亏虚,无力上充脑髓,故见头目眩晕;膀胱气化无力,则见小便不利。该方用桂枝、干姜温阳化气,一则可化气行水,通利小便;二则通阳和阴,使阴阳互生;三则二药均有平冲降逆之势,与五味子合用抑降冲气,不使虚阳上浮。诸药相伍,主治精气虚少,虚热内生[4]。

李应存教授常用大泻肝汤治疗肝郁气滞证、火炽盛证、肝阳上亢证,临床常见患者有情志抑郁、胸胁及少腹胀痛、头痛烦躁、口苦耳鸣、头昏目胀等症状。李应存教授诊病时,重视固护正气,培补脾胃。若患者体质较弱,其常将方中枳实易为枳壳,缓用枳壳的行气作用,以免枳实的破气作用损伤患者正气,且枳壳有升提之功,有“欲降先升”之意;用酒黄芩、酒大黄以防药味过于寒凉。若患者兼有纳少、乏力、少气懒言、出血、腹胀、便溏等脾虚的症状,常合用大泻肝汤及大补脾汤以疏泄肝气,补益脾气,并将其称为“敦煌泻肝实脾法”。若患者有腰膝软痛、下肢浮肿、遗精早泄不育或月经不调不孕等肾虚症状,常合用大泻肝汤与大补肾汤,并将其称为“敦煌泻肝补肾法”,方中常加淫羊藿、石斛、肉桂、怀牛膝等药物,治疗腰痛、脚弱、膝冷等。

此外,针对气血亏虚兼有表邪的患者,李应存教授常在运用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤基础上,给予疗风虚瘦弱方加减治疗。该方原为治疗产后病而设,《辅行诀脏腑用药法要》记载:“治产后风虚瘦弱,不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两,黄芪、芍药、芎䓖各三两,桂心、甘草各二两,羌活一两,干枣三十枚、擘破,羊精肉三斤。”方中当归、川芎、芍药合用,养血调血;黄芪、甘草益气调中;桂心、羌活解表散寒,温通阳气,治疗风虚在表,阳气不足;羊精肉乃血肉有情之品,可大补精血;生姜、大枣助脾胃之气升发,使气血化源充足。全方共奏益气养血、解表散寒之功。

3验案举隅

患者,男,41岁,2021年3月30日初诊。主诉:双踝关节、右足跖趾关节疼痛1个月。患者双踝关节肿痛,右足第1跖趾关节红肿、烧灼痛,活动不利,伴反酸、胃灼热,纳眠可,二便调,苔黄腻,脉弦细。平素畏寒,偶有腰痛,血压稍高。查血尿酸579U/mL。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹证。证型:湿热痹阻证。治法:泄浊通络止痛,肝、脾、肾三脏同调。处方:大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。方药组成:蜜旋覆花(包煎)10g,麸炒枳壳15g,麸炒白术18g,白芷15g,磁石(先煎)20g,煅瓦楞子20g,黄芪15g,炒白芍12g,当归15g,干姜6g,酒大黄(后下)1g,川芎15g,党参片18g,炙甘草12g,佩兰20g,熟地黄15g,麦冬10g,防风15g,菊花15g,黄芩片12g,炒鸡内金20g,通草10g,海螵蛸20g,砂仁(后下)6g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2021年4月7日二诊:患者右足第1跖趾关节疼痛减轻,红肿好转,双踝关节痛减,反酸止,伴咽干、咽痛,有咽部异物感,咳嗽,口渴,眠浅易醒,脉细。守方去煅瓦楞子,干姜、砂仁(后下)均减至3g,黄芩片、通草均加至15g,加石斛15g,桑枝20g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2021年4月14日三诊:患者足趾肿消痛止,双踝关节痛止,皮色皮温正常,稍感活动欠佳。二诊方加怀牛膝、路路通各10g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

后随诊,患者症状未再复发。

按语:痛风性关节炎归于中医“痹证”“痛风”等范畴。《素问·痹论》认为“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,将痹证发病的外因归于风、寒、湿邪侵袭。李应存教授认为,肝、脾、肾三脏功能失调,即脾失健运、肝失疏泄、肾气失充,痰、湿、瘀等有形的病理产物阻滞关节,导致气血不畅,经脉闭阻,发为该病。结合本案患者初诊症状,辨证为湿热痹阻证,治以泄浊通络止痛,肝、脾、肾三脏同调之法,方予大泻肝汤、大补脾汤合大补肾汤加减。麸炒枳壳疏泄肝气,炒白芍益阴柔肝、缓急止痛,酒大黄、黄芩清泄肝经郁热,炙甘草调和诸药。上五味为大泻肝汤的主要组成药物,意欲疏泄肝气,以祛邪外出。血为气之母,气行则血行,加黄芪补气生血;将羌活易为防风,取其祛风不伤正之功;熟地黄、川芎、当归合用,增强养血活血、益精填髓之功。上五味出自敦煌疗风虚瘦弱方,可扶正益气养血。党参益气健脾,干姜温阳散寒,炙甘草补益脾气、缓急止痛,蜜旋覆花、麦冬合用降气止呕、养阴生津。上五味均取自大补脾汤,与疗风虚瘦弱方相合,可补脾健脾以固本。方用熟地黄、炙甘草、干姜取大补肾汤之义,熟地黄补肾填精,炙甘草益气安中,干姜温散水湿,共奏补益肾气、祛湿、利关节之效。本案中患者初诊反酸、胃灼热,加药对海螵蛸、煅瓦楞子以制酸止痛,砂仁化湿开胃、温脾理气,配伍炒鸡内金以增强健脾行气作用,通畅气机,减缓反酸、胃灼热之症;菊花、佩兰、通草芳香化湿,清利湿热。当归、白芷为李应存教授临床常用药对,具有止痛作用。该药对出自敦煌本《五脏论》,其言:“当归有止痛之能,相使还须白芷。”李应存教授用之治疗多种疼痛,效果颇佳。诸药共用,共奏祛湿、通络、止痛之功。二诊时,患者关节疼痛、红肿减轻,湿热之症好转。患者反酸止,故去煅瓦楞子;患者有咽干、咽痛、口渴等症,故增黄芩用量,加石斛以固护津液,减辛温性热药物干姜、砂仁的剂量,以防阴津耗散;增通草用量,加桑枝起到祛风湿、利关节之功。李应存教授临证运用大补肾汤时,针对湿热症状较为显著的患者,常将方中桂枝换为桑枝,以增祛风湿、利关节之功。三诊时患者关节痛止,自觉活动稍不利,故加用路路通、怀牛膝以通经活络,引血下行,兼补肝肾、强筋骨以固本。桑枝、怀牛膝为李应存教授治疗痹证常用药物,桑枝祛风除湿通络,行气消肿,怀牛膝化瘀,通利关节,引血下行。患者药后效果显著。

4小结

痛风性关节炎的发病不外乎内、外二因。内因为本,患者素体正气不足,肝、脾、肾功能失常,或饮食不节、七情内伤,终使痰湿留滞于经脉,气血运行受阻;外因为标,风、寒、湿邪侵袭机体,流注于骨骼、关节、肌肉、经络等部位,阻滞气血运行,不通而痛,病久伤及脾肾阳气。本虚标实,标本兼治,李应存教授从肝、脾、肾三脏入手,合用大泻肝汤、大补脾汤、大补肾汤以疏泄气机,调补脾肾,清热泄浊通络。治疗全程,李应存教授注重固护正气及调畅气血。

来源:中国民间疗法作者:陈旭李应存季文达章天明

甘肃中医药大学甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室

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