杨震论肝主敷和

肝为人体最大的脏器，为魂之处、血之藏、筋之宗。肝体阴而用阳，在五行属木，主动、主升。肝气与春气相应，春季阳气始生，万物以荣，为肝木主令之时，其性喜条达，具升发生长、生机不息之性。肝胆属木，皆属少阳生发之气，肝胆之气敷布于脏腑机体，诸脏因而升降出入，生化不息。本文主要阐释肝主敷和的概念形成源流、主要功能表现及其与“和法”的关系，对丰富中医学理论中肝脏的功能认识有所裨益。

何为肝主敷和

肝主敷和的源头应是《黄帝内经》中的“木曰敷和”一语，原意是对五行之一的“木”在正常情况下其基本性质和功能的概括。如《素问·气交变大论》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风，其变振发，其灾散落。”此段中王冰注曰：“敷，布也。和，和气也。荣，滋荣也。舒，展也。启，开也。振，怒也。发，出也。散，谓物飘零而散落也。”王冰注曰：“柔，木化宣发，风化所行，则物体柔。喧，温也，肝木之性也。和，敷布和气于万物，木之德也。”

以上说明风木属性，温和柔软，抒发宣展，对自然界事物具有启陈致新、促进生化的作用。万物生化之所以繁茂，与木德敷和以令五化宣平的调节作用有很重要的关系。

肝主敷和功能表现

肝主敷和，气血和合《素问·脏气法时论》曰：“肝主春，足厥阴少阳主治，其曰甲乙。”《素问·阴阳类论》曰：“五中所主，何脏最贵……春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”说明春是全年之始，加之肝气主升，敷布阳和之气，对全身气化关系重要。

心虽主一身血脉，然血之化生，气之运畅，均有赖肝胆敷和，血液的生成与动静，均与肝胆阳气升发有关，若肝气失和、疏泄无度，则气血沸扬，可见横逆外溢之患；若肝气失运，则气血郁滞，导致脉络瘀阻诸疾。

肝主敷和，心气中节明代薛己在《明医杂著》中注曰：“凡心脏得病，必先调其肝、肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。此心病先求于肝，清其源也。”清朝黄元御的《四圣心源·天人解·精神化生》认为：“肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火。”说明肝气通，则心气和，肝气失和则心气失助而虚乏，故治心病必先畅其肝、疏其络、清其源。《四圣心源·天人解·气血原本》曰：“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也，其在脏腑则曰血，而在经络则为营。营卫者，经络之气血也。”说明心主一身之血脉，然其血之化生，气之运畅，节律之周规，均有赖于肝胆之敷和以斡旋于其间，才能保证心气正常、运血中节。

肝主敷和，谋断适宜《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也……肝者，罢极之本，魂之居也……以生血气……此为阳中之少阳，通于春气……凡十一脏取决于胆也。”《四圣心源·天人解·精神化生》曰：“神发于心，方其在肝，神未旺也，而已现其阳魂……盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神。魂者，神之初气，故随神而往来。”

肝主敷和，肺气宣通《四圣心源·天人解·气血原本》曰：“肝藏血，肺藏气……午半阴生，阴生则降，三阴右降，则为肺金，肺金即心火之清降者也，故肺气清凉而性收敛。子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发……气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺金之所宣布也，其在脏腑则曰气，而在经络则为卫。血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也，其在脏腑则曰血，而在经络则为营。营卫者，经络之气血也。”《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”故肝能挟生发之气循经而上至肺，助肺之宣降而行治节之权。然肺为娇脏而主皮毛，其所以不被邪气戕害而自立者，实乃营卫之气温行其间，肝藏之血贯注于肺，为之护卫而御外。

肝主藏血，内寓少阳生气。卫气亦由精血所生、阳气所化而出。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“夫少阳起于夜半之子，为肾之天根，其气上升，以应肺之治节。为肾天根，则通乎下，应肺治节，则通乎上。其所以能通乎上下者，以其为中和之极也。唯通乎上下，故得游行三焦。且即三焦之所治……是以肝之为用，能起九地而升地德，亦能出三阳而布天德，皆少阳之妙运也”。唐容川《血证论》亦认为：“以表里言，则少阳之气，内行三焦，外行腠理，为营卫之枢机。”他还指出：“一阳生于水中，而为生气之根。气既生，则随太阳经脉布护于外，是为卫气。”

以上黄元御、沈金鳌、唐容川等均认为少阳之气即是卫气，其由少阴、厥阴真精所化，赖肝宣发敷布，游行于三焦，出入于阴阳，以温煦、捍卫机体，发挥着“肝为将军之官”的作用。

肝主敷和，脾胃升降如枢《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”说明脾土得木气才能通达。《四圣心源·天人解·厥阴风木》曰：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉……木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”《四圣心源·天人解·阴阳变化》曰：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”说明肝胆敷和则土得木而能达，则木对土有生克制化之功。木能“生”土是指肝胆敷和对脾胃有促进其纳谷消化之功（即木能疏土），若脾胃运化太过，则肝胆对脾胃又有调节其过亢的作用（木能克土）。《读医随笔》还强调：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也……世谓脾为升降之本，非也。脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。”肝胆敷和，升降出入，生克制化都很适宜，脾胃纳谷运化之功能既不衰弱，亦不亢奋，水谷精微因此得以化生。

肝主敷和，肾水温化精血肝肾两脏同居下焦，精血同源，互为归化。关于肝肾两脏的关系，陈潮祖在《中医治法与方剂》中指出：“①乙癸同源：肝为藏血之脏，肾脏藏精主髓。肝脏所藏之血实由肾系精髓化生……②水能涵木：肝主筋膜，肾主水液。肝系筋膜有赖肾水濡泽才能活动自如……③同司相火：肝为阴中阳脏，中寄胆火，职司疏泄；肾脏藏精主水，内舍真阳，宜于潜藏。两脏同司相火而相火宜潜。此火能够潜藏，全赖肾阴以为约制，才能控制肝的疏泄，以免相火妄动……④肝肾虚寒或水液失调引起两脏同病亦复不少……阳虚失温，筋脉受寒收引，则呈挛急而痛；水湿阻滞，筋脉受湿而弛，则呈痿酸。”

周慎斋《医家秘奥》曰：“木者，火之母也。木浮，则火在上，而肾水寒，木沉，则火在下，而肾水温。”以上说明人体在生理状态下，肾藏之精由肝藏之血所化生，以供机体各脏腑生长发育之需要；生殖之精虽蛰藏于肾，亦由肝胆谋虑决断，以供男女生殖之用。故朱丹溪《格致余论·相火论》曰：“肝肾之阴，悉具相火。”“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”强调人之所以富有生命力，无不因于肝肾内寄相火一气之运动。因此，在精血归化、水液代谢及生长繁育诸方面两脏相互为用，相得益彰。

由于在肝肾“乙癸同源”中，“木者，水中之生意”，肝胆敷和，“木沉则火在下而肾水温”，有助于肾水温化精血。

肝胆失和，肝木自病，亦凌侮他脏肝胆失和导致本经自病，且可凌侮他脏。《四圣心源·天人解·厥阴风木》曰：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生……故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”故周学海《读医随笔》强调：“医者善于调肝，乃善治百病。”

在临床中，肝肾同病而用滋水涵木，温补肝肾；肝肺同病而用清金制木；心肝同病而用调肝宁心或治心宁肝；肝脾同病而用调和肝脾，调和肝胃法等，都是从肝论治其他脏腑病的重要治法。《杂病源流犀烛》曰：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”

肝主敷和与“和”法

在肝主敷和的启迪下，在《素问·至真要大论》“气之复也，和者平之……必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的导引下，后世发明了“八法”中最多见、最著名的“和”法。“和”是和解、调正之意。和法有狭义和广义之分，狭义者，多针对表里不和、营卫不和之证；广义者，在临床中应用更多，如《景岳全书·新方八阵》言：“凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。”和法所治的证候病理，应为脏腑的功能活动与其相应的物质基础不能协调和谐而致病。这样的证候病理，实际上也和肝主敷和的病理改变很相似。《伤寒论》开和法治疗的先导，用小柴胡汤治疗邪在半表半里的少阳伤寒证，也对后世用柴胡汤类治剂，治疗肝胆失敷和类疾病开了先导作用。

肝主敷和是指肝能敷布少阳生发之气，燮理气血，促进生化，调整气机运行和新陈代谢，同时还能随神往来，主持或参与协调人体诸脏器功能活动。在“肝主敷和”理论指导下，从肝胆调治多种疾病，既拓展了思路，又提高了疗效。（国医大师杨震）