心肾综合征发病机制的研究

山东中医药大学中医学院王静静，杨牧，尤可

关键词　心肾综合征；分型；中医；西医；发病机制

心肾综合征（cardiorenalsyndromes，CRS）指心脏或肾脏中一脏病变引起另一脏器损伤，二者互为因果，互相影响而引起恶性循环的一类综合征。临床数据表明，心脏疾病可以直接导致肾功能恶化，反之亦然[1]。心力衰竭和肾功能不全的发病率已逐年增加，两者合并预后更差[2]。急性失代偿性心衰患者中有25%~33%可发展成CRS[3]。此外，肾功能不全严重影响心衰患者的预后。研究发现，在各年龄段慢性肾脏病患者中，有50%死于CRS[4]。随着老龄化加重以及伴随高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，CRS的发病率不断增加[5]。心肾综合征不但增加患者住院时间而且对社会造成极大的经济负担。其治疗难度大，效果差，预后不良，因此越来越受到人们的重视。明确CRS的发病机制，采取早期干预措施，可以更好的预防心肾综合征的发生并能改善预后。我们从中西医结合角度对心肾综合征的发病机制作相关论述。概念及分型中医学上无“心肾综合征”的概念。一般根据临床表现，将该病归属“水气病”“心悸”“喘促”“胸痹”“痰饮”“水肿”等范畴[6]。2005年荷兰学者Bongartz首次提出心肾综合征的概念，即狭义的心肾综合征，指严重的慢性心力衰竭出现慢性肾功能不全的一类综合征。2008年，Ronco等[1，7]对CRS的定义作了进一步细化并首次制定出对CRS的分型的共识，将CRS分为5个亚型：Ⅰ型（急性心肾综合征）为急性心脏病变引起的急性肾损伤（acutukidneyinjury，AKI）；Ⅱ型（慢性心肾综合征）为慢性心脏病变引起的慢性肾脏病；Ⅲ型（急性肾心综合征）为急性肾功能损伤引起的急性心脏病变；Ⅳ型（慢性肾心综合征）为慢性肾脏病导致的慢性心脏病变；Ⅴ型（继发性心肾综合征）为系统性疾病同时继发心脏和肾脏病变。

中　　医

心肾阴阳生理关系密切，心肾发生病变常常是相互影响的，此认识正好与西方医学心肾同病的观点相合[8]。有关心肾综合征发病机制的中医学认识主要集中在心肾不交和阳虚饮停两个方面。

1　心肾不交

在中医学理论中，心藏神，属火属阳；肾藏精，属水属阴。心肾处于阴阳相交，水火相济的状态。正如《傅青主男科·卷上》所说：“肾，水脏也；心，火脏也。心肾相克而实相须。肾无心之火，则水寒；心无肾之水，则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖”。心肾相交包括阴阳相交，水火相交，心肾之气相交[9]。此三者中任何一方面出现问题，都会打破心肾之间的平衡制约机制，导致心肾功能失调。周育平等[10]指出，CRS是心肾相交理论在临床中最为直接的体现。

2　阳虚饮停

心肾综合征，中医学上称为“心悸”“水肿”等。涵盖了“阳虚饮停”的发病机制。张彤等[11]认为CRS的主要原因是肾阳虚，阳气亏虚，无力推动血液运行，瘀血阻滞，血不利则为水，水气下行，发为水肿病，水气凌心，发为心悸。杨晓媛等[12]认为，本病病机为心肾脏腑虚衰，日久致心肾阳虚，兼有瘀血、痰饮、水气等，随气机升降，可泛溢肌肤、内停胸腹、凌心射肺。

西　　医

以往有关CRS发病机制的认识主要集中在血流动力学因素上[5]。随着研究的深入，人们认识到包括炎症、氧化应激、药物、内皮损伤等多种因素均参与了CRS的发生。

1　血流动力学改变

心肾之间的相互影响通常可以用细胞外液体量的动态变化及血压控制水平衡量[5]。血流动力学改变与CRS的发生密切相关。Michael等[13]认为血流动力学因素在急性失代偿性心衰（acutudecompensatedheartfailure，ADHF）引起的CRS中扮演重要角色。

1.1　神经激素系统激活　当ADHF发生时，心输出量（cardiacoutput，CO）及机体有效循环血容量（effectivecirculationfluidvolume，ECFV）下降，使神经内分泌系统激活。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensionaldosterone，RAAS）激活，一方面使水钠潴留，增加心脏负荷；另一方面使血管紧张素Ⅱ释放增加，管球反应下降，肾血管收缩，肾小球过滤下降。机体动脉血压下降，在压力感受器的作用下激活交感神经系统（sympatheticnervoussystem，SNS），使肾血管收缩，肾小球滤过率下降。由此，引起肾脏再灌注减少，肾功能受损。此外，RAAS与交感神经系统之间可以相互影响。正常情况下，人体在代谢调节失衡时，可通过神经激素反应实现自我调节。因此，在神经激素调节下，通过收缩血管，升高血压肾脏可以实现再灌注。然而，当CO严重下降时，机体自我调节机制无法代偿，最终导致CRS发生。

1.2　中心静脉压改变　相关报道已经证实中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）越高，肾小球率过滤（GFR）下降越明显[14-15]。在各种原因引起的CVP升高的同时，肾静脉压力增加，肾间质毛细血管充盈并挤压周围肾小管，肾小管塌陷，直接导致肾小球率过滤下降[16]。Mullens等[17]研究发现，急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）在伴有高心脏指数（cardiacin-dex，CI）和高CVP的病人中发病率明显升高。Dam-man等[14]通过追踪调查各类心血管病患者发现，CVP越高伴随着GFR越低。另一方面，来自ESCAPE的研究[18]称增加CVP与AKI的发生无关。Damman等[14]指出CVP越低，更易引发AKI。对于给予大剂量利尿剂的患者来说，CVP降低伴随着动脉血压及有效循环血量下降，势必影响肾脏灌注，严重者可导致AKI的发生[13]。

1.3　血管内皮功能下降　血管内皮功能改变影响血流动力学变化。血管损伤在CRS发病过程中扮演关键性角色[19]。Wang等[20]报导了在早期慢性肾脏病动物模型中，尿毒症发生与内皮改变之间存在极大的相关性。动脉内皮功能下降，血管变得僵硬，弹性较差，直接影响动脉血压及心脏灌注[19，21]。

1.4　影响血流动力学的其他因素　在CO正常的情况下，单侧或双侧肾动脉狭窄，可导致RBF下降。这种CO与RBF间非对称性的下降在慢性心衰及慢性肾脏病患者中可达40%左右[22]。此外长期应用RAAS阻断剂及NSAID可以抑制自我调节机制及肾脏管球反馈机制，使RBF下降，诱发CRS出现[13]。脓毒症、感染性休克、严重贫血等可导致心肾发生缺血再灌注损伤。

2　非血流动力学因素

2.1　神经内分泌系统激活　神经内分泌系统的激活在CRS发病过程中扮演重要角色。其不仅可以导致血流动力学改变，而且可以促进凋亡，影响免疫系统功能，加重氧化应激损伤[23-24]。

2.2　炎症反应　炎症反应是导致CRS的重要因素之一[25]。各种致炎因子导致血管内皮损伤，促进炎性反应及神经激素激活，加重心衰和肾衰。在有关急慢性肾脏病动物模型的研究中发现，炎症反应是主要的病理表现，并且可以检测到大量促炎症因子[26]。最近研究发现，单核巨噬细胞系统通过血管内皮生长因子参与调节机体容量及血压变化。尤其是巨噬细胞或许参与对抗高血压及液体超载的机制。在系统炎症反应下，单核及巨噬细胞增加，组织间隙水钠潴留，使液体超载或出现梗阻，可引起ADHF或AKI[13]。Virzi等报道在ADHF病人中，炎症反应明显增强，且各种促炎症细胞活素类物质明显增加，导致免疫调节机制破坏，引起细胞凋亡[27]。脓毒症AKI通过炎症反应导致免疫调节失衡，对心脏和肾脏组织均造成损伤[28]。Broccaa等研究发现与正常人相比，CRSⅤ型患者IL-6、IL-10、IL-8水平明显升高[29]。

2.3　氧化应激反应　心脏和肾脏含有大量线粒体，线粒体是细胞内超氧化物等活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）的主要来源[30]。机体在缺氧状态下，由于线粒体氧化磷酸化解离及膜完整性破坏，使来自呼吸链复合物Ⅰ、Ⅲ的ROS增加[31]。ROS可诱导细胞凋亡因子释放，促使细胞凋亡，引起内皮损伤并进而激发炎症反应。研究发现，较高的氧自由基可以阻滞线粒体酶，损伤DNA，进一步导致细胞凋亡[32]。相关临床研究证实，在心衰及慢性肾脏病过程中均伴随着氧化应激反应。RAAS及SNS激活、炎症反应、血管梗阻等均可以通过复杂途径引起ROS生成增加，造成氧化应激损伤[33]。

2.4　一氧化氮（NO）减少　一氧化氮（NO）可扩张小血管，改善心肌供血。现代研究发现，NO在对抗动脉粥样硬化血管损伤中发挥重要作用[19]。NO与ROS之间处于动态平衡状态。NO生成减少，导致心肌发生缺血损伤，同时打破两者之间的动态平衡机制。相关研究表明，NO减少与ROS增多可以改变脏器功能，并导致细胞间循环抑制，线粒体损伤，细胞凋亡，加重心肌细胞和肾脏固有细胞的炎症反应[33]。此外，炎症反应加速NO转变为过氧化亚硝酸盐，后者可以使线粒体功能下降，损伤心肌及肾脏细胞[34]。

2.5　药物因素　现代研究发现，心肾毒性药物的长期应用可以损伤心肾功能。对比剂、利尿剂、ACE阻断剂等药物的长期或过度应用可以导致心肌缺血。肾毒性药物的长期应用可导致尿毒症，进而引起电解质代谢紊乱，间接引起心律失常，严重者可诱发心力衰竭[12]。展　　望CRS发病机制复杂，有关这方面的研究还在不断深入。目前针对心肾综合征的治疗措施，主要集中在发病之后的对症处理上，缺乏系统全面的诊疗方案。此外，国内外尚未发现有关CRS预防治疗的确切的循证医学依据。针对CRS治疗的根本措施应该是早预防，早治疗。通过研究心肾综合征的中西医发病机制，希望能够从中西医结合的角度为临床工作者提供系统全面的诊疗依据。通过采取中西医结合的治疗措施，有效的治疗或预防心肾综合征。

参考文献

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