厥阴病 骨科外伤术后发热 方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减

感染是骨科手术后的严重并发症，因此骨科术后发热应先鉴别是否为感染引起。而对于非感染性发热的治疗，西医以物理降温及药物降温等对症治疗为主，中医则讲究辨证施治，其优势在于能针对患者不同发热情况及其他兼症进行个性化治疗。本案在排除感染导致发热的前提下，从“厥阴为阖”理论着手，采用温少阴、阖厥阴的思路治疗，获得显效。现整理总结如下。

冯某，男，47岁，2022年5月21日入院。患者当日上午于工地2米高的高架工作时跌落，左侧肢体着地，致左侧胸部、腰部、左髋部疼痛，被送至广东省中医院急诊科。急诊予完善颅脑、胸部、全腹部、髋关节螺旋CT平扫及三维重建，结果提示：1.左侧第4~9肋骨骨折，部分断端错位，邻近左侧胸壁软组织肿胀、积气；左侧胸腔少量积气，左肺组织压缩约5%；左侧胸腔少量积液；左肺下页密影，注意创伤性湿肺。2.骶1、骶2椎体左侧份、左侧髂骨、左侧髋臼、左侧耻骨上支、右侧耻骨上下支骨折；周围软组织明显肿胀，肌间隙结构欠清晰。5月26日行骨盆骨折手术，因术后并发血胸，于6月1日转入重症监护室，经综合治疗后好转，转回普通病房后出现反复发热，经抗感染治疗后效果不佳，完善相关检查后，提示感染依据不足，予中医会诊。

6月13日初诊：患者昨日发热恶寒，热峰38.4℃，头汗出，汗后畏寒，口干口苦，欲饮，精神疲倦，四肢厥冷。现诉腹痛伴胸闷，腹痛喜按，夜间加重。纳可，眠可。昨日大便2次，质干，今日大便未解。舌红苔腻，脉细滑。

辨证：厥阴病。

分析：四肢厥冷、脉细为血衰营卫俱虚，寒凝经脉痹阻。患者见反复发热，汗后畏寒伴神倦，阳气虚损，阴寒内盛，寒盛则格阳，少阳相火上越。厥阴之上，中见少阳，见口干口苦。两阴交尽谓之厥阴，阖阴而生少阳，少阳之气能有序生发，而非过犹不及。故治以温通为主，以破长久之沉寒痼冷，让相火潜藏。

治法：温升厥阴。

处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：当归15g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草25g，通草5g，大枣30g，生附子15g，生半夏60g，生晒参30g，桃仁15g，生大黄15g，红花10g，生姜15g，白术15g，吴茱萸15g，黄芪60g。

6月15日二诊：昨夜寒战，后发热，头面出汗，现精神明显改善，对答流利，腹痛较前改善，无胸闷气喘，眠可，纳可，便可，昨天大便1次，质偏干，无口干口苦。四肢温，指尖稍凉。舌红苔腻，脉象整体有力，左脉关尺稍弦细。病证基本同前，仍见反复发热，但发热后患者自诉未见疲倦，脉象整体较前有力，为三阴证欲出三阳之象，守方治疗。

6月16日三诊：患者昨日寒战后发热，发热后不伴恶寒，出冷汗，汗后不累。自诉近来于早上11时及下午7时发热，背部发冷，头面汗出，汗出后解，发热后纳差。昨日大便2次，质偏干。纳可，眠稍差。无口干口苦。四肢厥冷较前改善，指尖稍凉。舌红苔腻，脉整体较前有力，左关尺稍弦细，右脉滑细。病证基本同前，仍见发热，考虑为前方温阳破阴之力不足，加强温通之力，助三阴证透出三阳而解。治以温升厥阴。处方以当归四逆加吴茱萸生姜汤合四逆汤加减：当归30g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草25g，通草5g，大枣45g，生附子20g，生半夏60g，生晒参30g，桃仁15g，生大黄10g，红花10g，生姜30g，白术15g，吴茱萸15g，黄芪100g，细辛15g，干姜20g。同时配合艾灸肾关、三阴交、太溪。

6月17日四诊：患者昨日发热恶寒少许，体温最高38℃，后自行退热。今日已无发热，精神改善，食纳一般，昨日大便1次。四肢厥冷较前改善，指尖稍凉。舌红苔白，脉象整体较前有力，左关尺细，右脉细。患者已退热，精神改善，提示里证出表。当日转院康复治疗，未带中药出院，1周后随访无发热。

按患者术后出现反复发热，辨为病在厥阴。《素问·至真要大论》曰“两阴交尽，谓之厥阴”，厥阴亦为阖，为两阴交尽，阴尽阳生之时，阖阴生阳，阳气复来，复气不及则寒，复气太过则热。本案表现为厥阴阖而不及，阴寒凝聚而不能阴尽生阳，阳气升发不及，郁而发热，治疗用当归四逆汤加减，以温通之法助厥阴之升发。患者素体不足，太阴不运，脾约而见阳明不降，故出现大便秘结。治疗在当归四逆汤的基础上，左路加附子、吴茱萸、生晒参、黄芪等药物加强扶正托透之力，右路加大黄、桃仁，维持左升右降，防止复气太过而热化。厥阴容易从少阳火化，方中加入半夏，防止出现少阳相火升发太过而热化之象。

本案早期阳明不降，后期出现厥阴不升，故恢复阳明、厥阴之升降为本案治疗的核心思路。《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。金木者，生成之终始也。”木火左升与金水右降，主导六气圆运动中阳升阴降，厥阴主一身气机之升，阳明主一身阳气之降，恢复厥阴、阳明的左升右降是恢复一气周流之关键。（潘宗奇 广东省中医院）