吕志平辨治肝胆病思路

全国名中医、南方医科大学主任医师吕志平从事中医教学、临床、科研工作40余年，擅长应用中医理论及治疗方法防治慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌、脂肪肝、胆囊炎、胆石症及肝郁证等肝胆疾病，临床经验丰富，诊疗思路独特，创新性提出：①肝胆病属于肝脾同病，以肝郁脾虚为主，治疗当注重疏肝理气、健脾补虚、扶土抑木。②岭南肝病，多湿多瘀，当分期分证、审因论治。③肝炎后肝纤维化的病机关键是肝郁脾虚、湿热内阻挟瘀毒，提出隐证型患者同样存在治疗必要性。④对慢性乙肝的防治提出了执简驭繁，以内外辨病因，以虚实分证型，多法联用求疗效的新观点。吕志平临证辨治肝胆病的学术经验总结如下。

因机证治

肝胆病病因复杂多变，不同的疾病或同一疾病的不同病变发展阶段，常表现出不同的病因病理特征，故而在临床实践中应注意审查病因及证候，为临床的辨证施治提供依据。在整体观念和辨证论治的理论指导下，吕志平认为肝胆病的病机关键是肝郁脾虚、湿热内阻挟瘀毒。

病毒性肝炎

岭南地区多暑、湿、火（热）三种淫邪之气，暑、湿、热三邪最易相兼。吕志平认为病毒性肝炎的病因病机当归纳为毒、痰、瘀、虚四方面，正虚（主要指肝、脾、肾虚）是发病内因，是发病根本所在。整个病变的发展由气及血，由阳入阴，由中焦到下焦，同时“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终。初起（活动期）多以湿热为主，湿热邪毒交蒸常贯穿于肝病的始终，湿热较盛，病邪可直入心肝营血，发生重症肝炎，即中医之急黄重症，病毒复制活跃，谷丙转氨酶（ALT）明显升高，甚至血清胆红素升高。

在肝病整个病变过程中，湿热毒邪入血，这是肝病病程长、病情重、变化多端的病机关键所在。因湿热蕴毒，深伏营血，使病情反复发作，缠绵难愈，故应运用一些直入血分的药物，活血化瘀，以遏制病邪深入，达到清理肝脏的目的。治宜祛瘀解毒，健脾补肾，益气养血，用灵甲护肝汤，并随症加减。临床诊治中，识别邪正虚实；辨清在气在血；洞察阴阳偏盛；分清症候主次，注意主证转化；详查病症标本，分清轻重缓急；注重八纲、气血、脏腑三大辨证互参。

肝纤维化

中医学并无肝纤维化这一概念，基于对肝纤维化临床表现，可归属于“胁”“肝着”“黄疸”等范畴。吕志平阐明了肝炎后肝纤维化主要病因是湿热疫毒入侵和正气不足，病机关键是肝郁脾虚、湿热内阻挟瘀毒。肝炎合并肝纤维化患者常出现肝气郁结及脾气虚弱的证候，表现为胁痛、情志抑郁、乏力、纳差、肢体困重。

血瘀既是肝纤维化的病理产物，也是加重肝纤维化的病因，配伍丹参、桃仁活血化瘀。全方配伍使用，肝郁得解则不至横逆犯脾伤胃，气机调畅血运正常，不至血瘀，临床使用保肝宁方加减用药，疗效满意。此外提出隐证型患者肝组织呈现出由轻微病变至肝硬化的系列肝病谱，同样存在治疗必要性的新观点，这一类患者人体免疫功能不全，呈低反应状态，临床上谷丙转氨酶长期轻度升高，HBsAg和HBV-DNA持续阳性者，但是这些患者并没有出现明显的不适症状，多是体检时发现的。

肝硬化

未经抗病毒治疗慢性乙型肝炎患者的肝硬化年发生率为2%～10%。当纤维化患者病情进展，肝郁、脾虚迁延恶化，湿热瘀毒内阻严重，血热互结，患者可见黄疸，脾胃运化水谷失常而消瘦、肌肉软弱无力，脾虚水湿不运溢于肌肤出现全身浮肿，提示病情进展为肝硬化阶段。吕志平开展肝炎后肝硬化的优化治疗方案工作，取得初步成果。对慢性乙肝的防治提出了执简驭繁，以内外辨病因，以虚实分证型，宏微结合，多法联用求治疗的新观点。

肝癌及肝胆病晚期

在解决疑难、复杂、危重疾病方面，吕志平团队选择以肝癌作为重点防治病种，探索“肝炎、肝硬化、肝癌”发展进程及肝癌系统性治疗的有效手段。建立肝癌预防评价体系，探索区域内肝癌高发人群健康管理，开展亚健康干预及肝癌早期筛查，探讨肝癌早期诊断和预后评估指标并研发肝癌早期诊断新方法，初步建立肝癌预防评价体系，获得广东省中西医结合学会的共识，拟向全国推广。同时对肝癌的不同类型，采取中西医结合方法，拟定肝癌术前、术后，结合化疗、放疗及保守治疗的不同中西医结合治疗方案，拟定相应方剂，取得较好临床疗效，提高区域肝癌诊治水平。传统的中医理论上并无肝癌的名称，但相似的症状体征，肝癌可归为积聚、癥瘕、膨胀、肝积等范畴。肝癌形成的根本原因是正虚邪实，气血、湿热、瘀毒搏结渐成积块。《难经·五十五难》云：“气之所积者曰积，气之所聚者曰聚，故积者，五脏所生；聚者，六府所成。积者，阴气也。其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“积者，脏病也，终不移。”肝癌患者虚实错杂，“邪之所凑，其气必虚”。

治疗上，肝癌患者可分为早、中、晚三个阶段：

①早期患者邪盛，临床上多见该类患者发病较为年轻，伴有乙型肝炎病毒感染，患者可口服靶向药物，进行化疗、或免疫治疗等西医系统性抗癌治疗后，同时进行中医药物治疗。此时，机体正气较盛，以破血化瘀消癥为主。

②中期当扶正祛邪，标本兼顾，攻多补少。

③晚期以正虚为主，患者多为老年患者，或者经过多次的化疗、放疗等身体消瘦严重，此类患者治疗上不宜攻伐，治疗用药应当平和，化癥不伤气血，补益不碍消癥。

典型医案

余某某，男，71岁，2017年11月17日初诊：诉肝脏肿瘤微波消融治疗2日余。慢性乙型肝炎病毒携带40余年，患者右胁隐痛一月余，伴有全身乏力，加重7天，遂求治于吕志平。8月15日行腹部磁共振示：肝右叶肝门部异常信号，考虑肝癌。8月21日行肝动脉化疗栓塞术。于11月15日在超声引导下行肝脏肿瘤微波消融治疗。无恶心、呕吐、无发热、无便血，查体：未见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张，未扪及腹部肿块，脾肋下未及。査乙肝两对半：HBsAg(+)、余项阴性。入院完善检查，上腹部增强CT示：①肝左右叶交界近肝门区原发性结节型肝癌；②双肾多发囊肿。刻下头晕、乏力，口干，眠差，腹胀，食则胀甚，纳呆，消瘦，便秘尿赤，面色灰暗，舌暗红苔白，舌底脉瘀，脉弦。

诊断：（肝脾失调，瘀阻脉络型）肝积（西医称为①原发性肝癌；②肝动脉化疗栓塞术后；③慢性乙型肝炎病毒感染）。

治则：行气活血化瘀，佐以甘补。

处方：鳖甲20g，桃仁15g，莪术10g，白背叶根20g，白花蛇舌草20g，山慈姑15g，猕猴桃根15g，穿破石15g，薏米20g，白术10g，茯苓10g，丹皮15g，党参15g，郁金15g。28服，水煎服，日1服。

12月20日二诊：患者症状有所缓解，仍有疲倦乏力，偶有口干口苦，纳一般，大便质较硬，面色灰暗，舌暗红苔白，舌底脉瘀，脉弦。在上方基础上，去穿破石，加炒莱菔子、鸡内金各10g，何首乌、远志各15g，安神；火麻仁、郁李仁各10g，润肠通便。28服，水煎服，日1服。

2018年1月27日三诊：服上述药后，患者头晕、乏力改善明显，大便质地软，睡眠良好。在上方基础上，加生地、麦冬、枸杞各15g，滋阴柔肝，14服，水煎服，日1服。

按肝癌患者多伴由感染慢性乙型肝炎病毒后发展而来，肝癌临床多见上腹肿块、右胁疼痛、食欲不振、全身消瘦，并可见腹水、便血等多种变证。中医辨证治疗对于改善患者的症状，提高生存质量有良好效果。患者起病时，以胁痛为主要症状，经过西医辅助检查，确诊为原发性肝细胞癌，又经过局部治疗，病情迁延，中医诊断为肝积。脾之运化有赖于肝之疏泄。肝中有瘀血，瘀血日久，脾不能运化水谷，新血不生，机体失于滋养。吕志平以行气活血化瘀消积，并配伍健补脾肾之品。患者无肝硬化、无静脉曲张，故治之首以鳖甲、桃仁、莪术活血，消积，并加以白术、党参、茯苓，补脾以免后天之气伤甚，寓有“见肝之病，当先实脾”之意，使用郁金之类，疏肝理气，此后即大致以此方为基础，或加滋阴养肝之枸杞、桑葚、女贞子，加麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴，或加枳壳、柴胡疏肝解郁，治疗上攻补兼施，“坚者攻之”“衰者补之”，但扶正、祛邪轻重有别，标本缓急不乱，在临床上疗效良好。（黄少慧陈炜聪孙海涛高磊张国华张绪富安海燕庞杰贺松其 南方医科大学）