肝病治脾的理论基础 肝硬化代偿期的治疗 肝硬化失代偿期的治疗

郭淑云是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床肝胆疾病治疗及研究30余年。郭淑云从脾论治肝病，取效良好。笔者有幸作为师承学员，跟随郭淑云学习，现将其从脾治疗肝硬化的经验介绍如下。

肝病治脾的理论基础

肝病治脾是治疗肝病的一个重要治则。《素问·经脉别论》载“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，说明脾胃为气血生化之源，脾气健运，饮食所化之精微不断输送到肝以滋养肝脏。肝脾两脏在生理上联系紧密，在病理上又互相影响。《金匮要略》指出：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”揭示了脏腑之间互相联系与制约的对立统一关系，充分体现了中医学的整体观。此后，金元时期李东垣提出“木郁达之”的观点，其实质是讨论肝与脾胃之间的密切关系。清代叶天士提出“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”的观点。《医宗金鉴》载“良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实”。

脾位于中焦，与胃以膜相连，其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。肝的生理功能为主疏泄、藏血，与人的情志活动有关，并促进人体的消化和气、血、水的正常运行。肝脾之间的关系可体现在以下4个方面。①水谷精微吸收方面：肝之疏泄功能正常，则脾胃升降适度，脾之运化也就正常了，所谓“土得木而达”“木赖土以培之”。②血液方面：肝主藏血，脾主生血、统血。脾之运化，赖肝之疏泄，而肝藏之血，又赖脾之化生。③肝与脾经络相连：足厥阴肝经与足太阴脾经同起于大趾，二者在内踝上八寸处交出，且足厥阴肝经夹胃上行；足阳明胃经与少阳胆经同循于眦，以目贯通。④水液代谢方面：脾能运化水湿，促进体内水液及物质代谢，肝之疏泄作用对水液代谢有间接调节作用，既可梳理脾土助其运化水湿，又可疏利三焦，通调水道，在水液代谢方面有明显作用，如代谢障碍可能出现鼓胀、水肿等病变。

基于以上肝脾之间的关系，郭淑云结合多年的临床经验体会，认为在肝病发展的不同阶段均应注意调养、治疗脾胃，感悟到“病虽发生于肝脏，但治须重在脾胃”。

肝硬化代偿期的治疗

此期，郭淑云常以行气、活瘀、健脾、养血、软坚并举，尤重健脾与养血。肝炎患者若失治、误治，肝炎未得控制，病情进一步发展，则肝脏气血瘀滞益甚，脾胃亦更加亏虚，脾虚气血化源不足，一则无以养肝，使肝失所养，功能更难复常；二则脾胃气虚，气机升降失司，亦加重了气血的瘀滞。脾为后天之本，决定着人体正气的强弱，若治疗得当，脾胃功能正常，气血生化有源，气机升降恢复，肝气梳泄调达，气血运行流畅，则可控制病情的发展，促进疾病的康复。郭淑云认为：行气、活瘀、软坚治法固当用之，但健脾、养血亦尤为重要。因脾胃强健，气血化源充盛，肝脏得以滋养；脾胃升降有常，则肝随脾升，胆随胃降，肝脏气机条畅，促进肝病的康复。健脾法是通过健运脾胃以促进气血的化生，而养血法是直接滋补阴血，阴血充盛而养肝，则有利于肝硬化的恢复，故对肝硬化的治疗，郭淑云在其“软肝消积方”中除以香附、郁金、丹参、赤芍、生牡蛎、穿山甲等药行气活瘀、软坚散结外，必以党参、白术、茯苓、熟地黄、当归等健脾养血，以“养血与活瘀并举、扶正与疏利同用；重在健运脾胃，以促气血化生而养肝柔肝”等法则获取良效。

肝硬化失代偿期的治疗

肝硬化失代偿期治以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施，尤以健运脾胃为要。若病情继而加重，肝郁气滞，瘀血阻络，脾虚失运，久病及肾，水湿内停；肝脾肾功能失调，气、血、水瘀积腹中，则由积证演变为鼓胀，由肝硬化的代偿期发展到肝硬化的失代偿期。《证治准绳·杂病·胀满》曰：“盖气血不通利，则水亦不通利而尿少，尿少则腹中水渐积而为胀。”郭淑云在治疗肝硬化晚期阶段（失代偿期）尤其注重健运脾胃，临床常用党参、黄芪，并予大量的白术、赤小豆等，据临床观察，此法在稳定、提升清蛋白方面常有效验。通过健运脾胃，常可使重病转轻，危证转安。因此，治疗时郭淑云常以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施，尤以健运脾胃为要，以疏肝健脾的方法治之。

典型医案

患者，女，46岁，2012年9月18日初诊。诉患者腹部胀满不适，伴双下肢水肿5个月。患者慢性乙肝肝硬化病史20年余，现服用拉米夫定及鳖甲煎丸抗病毒、抗纤维化治疗。近5个月来，腹部胀满不适伴双下肢水肿，在当地运用药物治疗（具体不详），效果欠佳，为求进一步诊治，前来就诊。症见：腹部胀满，纳差、乏力、面色萎黄，动则气短，双下肢水肿，按之凹陷，大便基本正常，小便量少；舌质淡，舌体稍胖，脉弱。肝功能检查示：总胆红素23µmol/L，直接胆红素5.3µmol/L，间接胆红素17.7µmol/L，谷丙转氨酶28u/L，谷草转氨酶20u/L，总蛋白54g/L，血清清蛋白30g/L。乙肝病毒血清学标志物检查示：HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。B超检查示：肝硬化腹水；脾大。

诊断：（脾虚水泛型）臌胀病（西医称为乙肝后肝硬化失代偿期）。

治则：健脾益气、利水消肿。

方用健脾消肿汤加减：黄芪15g，党参15g，茯苓20g，白术20g，猪苓20g，赤小豆30g，泽泻15g，车前子30g，香附15g，厚朴15g，木香15g，大腹皮18g，丹参30g，炒麦芽30g，神曲10g，鸡内金10g。7剂，水煎服，1天1剂。

9月25日二诊：腹胀大、双下肢水肿、乏力减轻，纳食增加，面色较前稍好转，大便基本正常，小便量较前增多，舌质淡，舌体稍胖，脉弱，继服15剂。

10月10日三诊：腹胀大、双下肢水肿基本消失，仍稍感乏力，纳食正常，大小便尚可。上方加炒山药30g，菟丝子30g，继服15剂。患者述周身较前有力，余无明显不适，复查肝功能示：总蛋白58g/L，血清蛋白36g/L。守上方继服3个月，随访1月，未复发。

按方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气以利水，为君药；猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，为臣药，以助君药健脾利水；赤小豆健脾且含有丰富的蛋白质，从西医角度看，蛋白质增多是有利于利水的基本要素，佐以厚朴、木香、大腹皮助君臣以理气消胀利水；丹参活血化瘀以助郁结之气血消散；炒麦芽、神曲、鸡内金健运脾胃，增加食欲，患者饮食改善，则气血生化有源，有助于脾胃功能的恢复和强健。纵观上方，标本同治，共同发挥健脾益气、利水消肿之功效。（王宇亮 秦善文 河南省中医院）