论黄疸阴阳转化《金匮要略》黄疸篇关于阴黄论述

▲吴鞠通（1758--1836），江苏省淮安市淮安区人，享年79岁。他是一位杰出的中医温病学家。对中医学的贡献，在于对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。

清代吴鞠通著《温病条辨》，提倡三焦辨证，对温病学说贡献较大，故与叶天士、薛生白、王孟英世称“温病四大家”，即叶、薛、吴、王，已有不少文章对此做出评价。但对吴鞠通在杂病证治方面的经验却较少有人论述，故笔者以《吴鞠通医案》《温病条辨》为本，就吴鞠通有关杂病心法进行探讨。

论黄疸阴阳转化

黄疸病，吴鞠通曾将其附列于《温病条辨》“中焦篇·湿温”。析其本义，显然不属湿温之病，而是因黄疸多属湿热性质而类及之。

《金匮要略》黄疸篇关于阴黄论述：“腹满身萎黄，躁不得睡，属黄家。”“黄疸之病当以十八日为期，治之十日以上差，反极为难治。”“发于阴部其人必呕；阳部，振寒而发热。”

▲《金匮要略》书图

湿热为黄的证治，吴鞠通除承袭《临证指南》黄疸门按语及部分方药外，对阴黄的论述尤有新义。吴鞠通认为阴黄一证，乃寒湿相搏，其治疗原则是：“譬如卑监之土，须暴风日之阳，纯阴之病疗以辛热无疑”。因此，常宗罗谦甫茵陈四逆汤之治，化裁运用，无不应手取效。他还就黄疸的阴阳转化，作了颇有实践心得的阐述。

关于黄疸的阴阳转化，前人较多地论述阳黄转为阴黄，如韩祇和《伤寒微旨》云：“病人三五日服下药太过，虚其脾胃……脾土为阴湿所加”，可发为阴黄。罗谦甫《卫生宝鉴·医验纪述》指出，阴黄“得之，因时热而多饮冷，加以寒药过度”，因之“变阳为阴”，是属“寒湿相合”而致。均未提及阴黄转化为阳黄。对此，吴鞠通则作了专门论述，吴鞠通认为黄疸“间有始即寒湿，从太阳寒水之化”发为阴黄者；若“其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之”。根据吴鞠通所述，可知阴黄转阳黄，一与病人体质因素有关（阳气尚未十分衰败），一与治疗用药有关（燥热药）。章虚谷指出：“六气之邪有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”也说明病邪从化与患者体质阴阳盛衰有关。

吴鞠通从临证实践出发，指出黄疸患者在阳气未衰的前提下，通过温阳燥湿，寒湿阴黄可转化为湿热阳黄，并从阳黄例治之。这一论述，虽主要是针对黄疸而言的，但其病因病机可以转化的观点，对正确认识杂病的阴阳、虚实、寒热变化，并示人以“病随人异，药随证转”，是有普遍指导意义的。另外，黄疸病湿邪之寒热、阴阳从化，笔者认为也与患者的精神状态、起居劳逸、饮食嗜好和发病季节等有关。笔者曾治部分胆汁瘀积性肝炎患者，初起表现为阳黄，其中有素体尚实者，后往往因劳倦过度或误诊手术等因素，而迅即转为阴黄。用茵陈术附汤加味温化燥湿，也有逐渐转为阳证者，后改用清热利湿按阳黄治之而愈。

周某，男，45岁，教师。两年前因身目俱黄至某医院内科、传染病科诊治，收院治疗，经常规治疗，黄疸指数半月余经久不退，身目黄色鲜明，小便呈茶色深黄，体温正常，无明显腹痛，时呕，食欲差。会诊要求家属去上海进一步诊治，初步以无痛性黄疸疑诊为胰腺癌。至上海某三甲医院外科收治，进行探腹手术，术中病理诊为急性胆汁瘀积性肝炎，转至肝科，黄疸已持续2月不退。经1个月西医治疗，黄疸指数等病理指标接近正常后出院。以后已有2次反复，近日黄疸又见，持续半月余。曾用中药加味一贯煎无效，要求我处方相助。

患者素体尚实，面目黄色晦暗，前额黧黑发青，无精打采，愁容满布，舌淡胖润，上罩薄薄浅黄苔。问诊全身无力，怕冷畏寒时呕，食欲差，大便不成形，日2~3次，小便黄时而难，性功能减退。腹软，肝肿大，无明显压痛，脉沉弦。

此病人初起表现面目黄色鲜明当为阳黄，因术误（无痛性黄疸误以为胰腺癌手术探查）、药误（慢性肝炎用一贯煎），延误成阴黄（面色黄色晦暗、脉沉舌淡、病程久、虚寒证象）。故断为脾肾虚亏，寒湿内生，而为阴黄。治以温阳散寒，健脾除湿而退黄。处以茵陈术附汤加味。

用药过程：茵陈蒿30克，白术30克，苍术20克，党参15克，制附子10克，丹参15克，黄连5克，甘草10克，茯苓15~30克，时而加干姜、桂枝等。守方一个半月，待黄疸指数恢复正常，但见转氨酶升高，且见各种湿热证象，故断为阴黄转变为阳黄，药随证变，用茵陈五苓汤加平地木、垂盆草等，清热利湿，又经一个半月治疗而病情缓解。一般而言，阴黄转阳较阳黄转阴为缓慢，治疗至少一月以上。肝为罢极之本，因此要求病人少欲，忌口，多休息，不时服用健脾除湿等中药调理。

治肿胀开鬼门洁净府

肿胀病证乃肺、脾、肾三脏为病。缘水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。其证以阳虚为多，正如景岳所谓：“阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。”《内经》有开鬼门、洁净府、去菀陈莝的治则，仲景则概括为“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”。

《吴鞠通医案》肿胀门所治陈姓案，法虽师承经旨，而用方颇其匠心，有别出心裁之妙。

该患者先自头面肿起，然后全身浮肿，腹部胀大，满腹青筋暴起，六脉沉弦而急，久治无效。继则耳目失于聪明，口中血块累累续出。吴鞠通先从鲤鱼汤治，俾症状减轻。其方用活鲤鱼大者一尾，不去鳞甲不破肚，加葱姜各一斤，水煮熟透，加醋一斤任服之。后宗《内经》“病始于上而盛于下，先治其上后治其下”，以开鬼门之剂，用麻黄60克、熟附子48克、甘草36克。嘱其“得汗止后服，不汗再服，以得汗为度”。该方取麻黄开表发汗治肺，附子温肾壮阳治肾，甘草补益中州治脾。因患者阳衰阴盛，气化无力而汗不得出，乃复师仲景桂枝汤用粥发胃家汗法之意，用鲤鱼汤与上方交替服用，鼓舞胃气而始次第汗出，腰以上肿得退。然腰以下肿未得尽消，故吴鞠通宗洁净府之旨，取五苓散温阳化气利小便，并加人参、肉桂，方用五苓散60克、肉桂12克、辽参10克，助阳益气，俾阳气布而阴邪除，元气复而水道得通。然使肿势尽消，继以调理脾胃全功。

综观全案，初用温经发汗，以治肺为主，兼顾少阴；继用温阳化气以走膀胱，而亦顾及元气、肾阳；终以调补脾胃收功。初、中、末三法，层次井然，时刻注重肾气、胃气。其方药味少，药量重，药力峻，单刀直入。在用开鬼门法而汗不出时，吴鞠通亦不为所惑，仍坚持守方，且化裁变通，运用得体，既有一定法度可循，复有移步换形之妙，值得后学者借鉴。■

【内容整理自：《中国中医药报》2020年1月1日第四版，作者：陆寿康北京中医药大学】