肾脏病辨治新解

肾为先天之本，肾脏病的治疗一直个热门的话题。急性肾脏病和慢性肾脏病是不能完全分开的，两者相互影响。急性肾脏病可转成慢性肾脏病，甚至严重的还会转成慢性肾衰竭、尿毒症。中国中医科学院广安门医院仝小林教授从中医角度谈肾脏病如何辨治，兹介绍如下。

急性肾衰竭

辨治心法

通腑活血保肾脏，星蒌桃核承气汤；

舌瘦苔光周身肿，猪苓水热互结良。

注：①通腑活血保肾脏：急性肾衰竭的治疗，常需通腑泻下，肠胃通则气血活。②星蒌桃核承气汤：即星蒌承气汤、桃核承气汤。③猪苓：即猪苓汤。

桃核承气汤治疗急性肾衰案患者，男，58岁。继往肾功能正常。此次因多发脑梗引发脑水肿，静滴甘露醇1周后诱发急性肾功能衰竭，肾功能示Cr：159.1μmol/L，BUN：19.1mmol/L。症见嗜睡、面赤、头部汗多、口臭、便秘、尿黄，舌暗红，苔黄，舌下络瘀，脉弦滑。证属肾络瘀热，治以通腑活血泻热，方用桃核承气汤加减：桃仁18克，生大黄30克，元明粉15克，桂枝18克，厚朴18克，枳实18克。水煎300毫升，灌肠每日1次。至第6日，复查肾功能Cr：88.4μmol/L，BUN：5.1mmol/L。

慢性肾炎

辨治心法

慢性肾小球肾炎之蛋白尿、血尿，常因感染加重，尤其是急性咽炎、急性扁桃体炎等，此因邪伏肾络，外邪勾起内邪所致。治之之法，必攘外安内。仝小林教授常用升降散加银花、连翘、冬凌草等；水肿者，用麻黄加术汤；气虚者，用玉屏风散补气托邪。切勿见蛋白增多即固涩，见血尿加重即止血。

邪伏肾络只需坚壁清野，若遇外感必攘外安内，此乃防止慢性肾炎进入肾衰之常法。然欲想根治，必除邪务尽，透邪在所必用。所谓透出一分邪气，便有一成胜算。

方药运用

升降散

升降散是治疗慢性肾炎合并急性扁桃体炎之效方。因反复感染致蛋白尿加重者，服之效佳，固下（消蛋白）必先清上（消炎症）也。用白僵蚕6克，蝉蜕3克，姜黄9克，生军12克，共研细末和匀，分2～4次冲服。方中僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消，有类青霉素之功效。

升降散，源于《万病回春》之“内府仙方”，清·杨栗山扩展用之。主治咽喉肿痛、大头瘟等，按原方比例配制。原书记载：病轻者，分4次服，每次服一钱八分二厘五毫（用冷黄酒1杯，蜂蜜5钱，调匀冷服)；病重者，分3次服，每次服二钱四分三厘三毫（黄酒1杯半，蜜7钱5分，调匀冷服）；最重者，分2次服，每次服三钱六分五厘（黄酒2杯，蜜1两，调匀冷服）。要点：中病即止。仝小林教授用此方，生军常用1.5～6克/日。

升降散治疗IgA肾病案患者，男，32岁。反复蛋白尿、血尿、咽痛一年余。查24h尿蛋白定量3.6g/24h，Cr：127μmol/L，UA：440μmol/L，TC：5.38mmol/L，TG：2.29mmol/L。苔黄厚微腻，脉稍滑数。证属风湿伏肾，精微渗漏，治以透邪疏络，予升降散加减，方如下：蝉蜕、僵蚕、生军各9克，生黄芪、金银花、赤芍各30克，水蛭粉3克，丹参、雷公藤、生甘草、荷叶、威灵仙各15克。加减服药1年，咽痛消失，24h尿蛋白定量降为0.66g/24h，UA：429μmol/L，余降至正常。

仝氏益气消水汤

组成：生黄芪、泽泻、大黄。

功效：益气利水通（肾）络。

主治：肾性水肿。

辨证要点：下肢水肿午后加重，小便量少，气短懒言。

治疗要点：肢冷畏寒加制附片、干姜；大便稀溏加人参、炒白术。大黄重在通肾络，大便偏稀者仍可用，可改成大黄炭1～3克。高度水肿，泽泻与茯苓同用，茯苓可用30克～120克。

慢性肾衰竭

辨治心法

温下大黄附子汤，温肾泻浊两不误。

治水勿忘开鬼门，宣肺有助洁净府。

水陆二仙涩蛋白，塞因塞用水肿除。

补气养血芪丹效，去苑陈莝水蛭图。

内外双清升降散，不给外邪留后路。

化浊降逆小半夏，肾为胃关病呕吐。

药浴打开第二肾，中药灌肠排尿毒。

注：①水陆二仙涩蛋白，塞因塞用水肿除：水陆二仙，即水陆二仙丹，组成为金樱子、芡实各等分，此方益肾固涩，减少尿蛋白而消肿，为塞因塞用之法。21nx.com②补气养血芪丹效，去苑陈莝水蛭图：黄芪、丹参、生军、水蛭，即为仝氏芪丹军蛭汤，为治疗慢性肾病之效方。③药浴打开第二肾：通过药浴，使皮肤排水排毒，故称皮肤为第二肾脏。

排毒大黄附子汤，补气黄芪蛋白匡；

水蛭冲粉通肾络，丹参养血活血强。

排水苓泽为要药，贫血二仙汤莫忘；

骨碎补骨疗骨松，六君调脾中土旺。

尿霜发汗周一次，麻桂艾透芎姜良。

注：①肾有四大功能：排毒、排水、生血、壮骨是也。②尿霜发汗周一次，麻桂艾透芎姜良：通过药浴排水排毒，每周一次，药浴方如下：麻黄、桂枝、艾叶、透骨草、川芎、生姜。

方药运用

仝氏芪丹军蛭汤

组成：生黄芪30克，丹参15克，生军9克，水蛭粉3克（分冲）。

功效：补气养血消蛋白，通络泻浊降肌酐。

主治：治疗慢性肾衰之蛋白尿、血肌酐、尿素氮增高者。

方义：方中黄芪补气升阳固涩，丹参养血活血，水蛭通肾络，大黄肾脏之引经药，通下泻浊。黄芪合丹参补气养血可消蛋白，水蛭合大黄通络泻浊可降肌酐。此方为慢性肾衰之基础方。

水蛭是肾病之要药，对减少蛋白尿、保护肾功能，有不可替代之作用。仝小林教授常用水蛭粉3～6克冲服。长期服用，并未发现明显副作用。水蛭与大黄配伍，大黄不仅排毒，还是肾脏引经药；蛋白尿多者，配水陆二仙丹加黄芪；瘀血，配三七、丹参；水肿，配益母草、泽兰、泽泻。部分病人，不耐腥味，可装入胶囊服。

治疗要点：蛋白尿明显者，可合水陆二仙丹；水肿明显者，可合五苓散；血肌酐、尿素氮较高者，可合大黄附子汤并加药浴；肾性贫血者，可合二仙汤；肾性骨病，可加补骨脂等。

仝氏芪丹军蛭汤加味治疗IgA肾病蛋白尿案患者，男，30岁。血尿3个月，肾穿：IgA肾病，未用激素。查血生化：Cr119μmol/L，UA440μmol/L，TG2.29mmol/L，24h尿蛋白定量2.60g/24h，体胖，舌黄厚腻质红，脉滑数。治以清热化湿，益气通络，予仝氏芪丹军蛭汤加味：生芪45克，丹参30克，生军9克，水蛭粉3克（分冲），川连9克，威灵仙30克，红曲6克，蚕沙15克，生姜3片。加减调治5个月，复查血生化：Cr104μmol/L，UA398μmol/L，TG2.7mmol/L，24h尿蛋白定量0.38g/24h。

药浴

药浴之机理

肺为水之上源，肾为水之下源。肾衰时排毒、排水障碍，可通过肺来代偿。尿毒症时，皮肤上有尿素霜，就是机体从皮肤排毒之明证。因此，药浴对尿毒症可起到辅助治疗作用。经常药浴可使病人皮肤营养得到改善而润泽。曾测过尿毒症患者的汗液，肌酐为零，但尿素氮却和血中一致，说明通过出汗排水又排毒。

药浴之方药

药浴方，组成为：生麻黄、桂枝、川芎、生姜各30克，亦可加艾叶、透骨草。上诸药装入宽松纱布袋中，加水5000毫升，煎煮30分钟。将药汁连同纱布袋一同倒入放好热水的浴缸中，进行药浴，至周身微汗，出浴。盖被保暖，若汗继出，用吸管喝热水来补水。

药浴注意点：①不可大汗，严防感冒；②不可太频，一周一次便可；③注意补水、保暖。（沈仕伟刘文科于晓彤周毅德整理）