病因病机治慢性肾炎临证特点

朱良春，男，生于1917年8月，江苏镇江市人。朱良春教授作为国家首批“国医大师”之一，从医七十余载，学验俱丰，对肾脏病的机理及治疗有着独到的见解。现将其运用益气补肾法治疗慢性肾炎经验介绍如下。

一、病因病机

朱良春教授认为该病在中医属“水气”“水肿”“腰痛”“尿血”“虚劳”等范畴，以耗损精血，伤及肾气为其共性，肾气不足则气化无权，关门不利，水湿潴留，气病水亦病；气虚则无力鼓动血液运行，络脉瘀阻，血行不利亦可病水。水、气、血三者互相影响，以气为主。其病位主要在肾，正虚以肾虚为主，因肾为先天之本，主藏精，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，故可同时损及其他脏腑。如刘河间在《素问玄机原病式·火类》中所说：“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”临床辨证以脾肾两虚为常见，脾肾气虚则气化无权，转输失职，水液潴留，发为水肿。蛋白质乃水谷之精微，由脾所化生，为肾所封藏，若脾肾气虚，则肾之开阖失司、封藏失职；脾运不健，不能升清，则谷气下流，精微下泄，而出现蛋白尿。减少尿蛋白，提高患者的血浆白蛋白浓度，是取得病情转归的关键。此外，脾肾气虚，封藏失职、固摄无权，血溢脉外，则出现血尿。

二、临证特点

朱良春教授认为，益气补肾为行之有效的法则。其用药强调平补，以免滋腻助邪。他认为，对于。肾小球疾病，气虚证虽为主要表现，但患者亦常伴有邪实内蕴的一面，温补恐有助邪之弊，故其治用甘平之剂，补而不腻，可达清补之效。朱老常谓“慢性肾炎水肿是标，肾虚是本，益气即是利水消肿。”又谓：“肾主藏精，乃真阴真阳之寓所，补肾途径有二：一日填精以化气，一日益气以生精。气病及水，益气补肾饶有利水之功，故宜先用此法以消退水肿，促进肾功能之恢复，继则配合填补。肾精以巩固疗效。”在药物选用方面，补气以生黄芪为主药，因其能充养大气，调节肺、脾、肾三脏之功能，促进全身血液循环，提高免疫力，同时兼有利尿作用。受王清任“补阳还五汤”启示，常以黄芪加地龙相配伍的方法，益气开瘀，利尿消肿。在辨证论治的前提下，以两药为主组成方剂，药后常可收浮肿消退，血压趋常，蛋白转阴之效。对慢性肾炎而言，其发生皆以肾虚为本，大多因虚致实，因实更虚，常阳虚与阴虚并存，只是各有偏重，是属肾元亏虚。治当以固护肾元为要，阴阳并补，稍有侧重。故补肾药物多选药性轻平者，仙灵脾、金樱子、续断、桑寄生、杜仲、菟丝子、山药、山茱萸、枸杞子、女贞子、制何首乌最常用，使补而不滞，滋而不腻，温而不燥，以缓缓图治，所谓“治主当缓”。肾阳虚有水肿、怕冷、心悸等加制附片、肉桂；水肿明显者加大腹皮；肾阴虚有腰酸、心胸烦热、手足心热、盗汗者加生地黄、旱莲草、麦冬；有血尿或尿中潜血阳性者加白茅根、石韦、藕节；口淡乏味，食少腹胀便溏者加陈皮、砂仁、木香、枳壳；血压高者加天麻、钩藤、桑寄生、牛膝。

另外，朱老认为，穿山龙性苦，微寒，归肝、肾、肺经，有活血通络，祛风除湿之功。祛风除湿有利于减轻蛋白尿、水肿，活血通络能改善肾血流量及肾梗阻，且临床实验证实穿山龙40～50克有类激素作用。而对于慢性肾炎由于长期蛋白漏出，加重肾小管重吸收负担，造成肾小管损伤，致尿液浓缩功能降低，而表现为夜尿增多者，朱老常在方中加用菟丝子。菟丝子有补肾益精之功，阴阳双补，益阴而不腻，温阳而不燥，补而不滞，故能重用、久用。临床证明其能明显改善患者夜尿之症。对于个别患者出现轻微致呕现象，减少用量或辅以和胃止呕之品，如半夏、陈皮等，即可消失。张烨