慢性胆囊炎“胁痛”方拟四逆散合四君子汤加减

慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，是急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石的后果，会致使胆囊萎缩、囊壁增厚、内含胆结石、胆囊功能不良，超过90%的慢性胆囊炎病人有胆囊结石。慢性胆囊炎患者的症状常不典型，多数有胆绞痛病史，并有上腹部饱胀不适、嗳气和厌油腻饮食等消化不良的症状，也可有右上腹和肩背部的隐痛。慢性胆囊炎中医属于“胁痛”范畴。

正因为慢性胆囊炎患者大多数有胆结石，因此平常除了腹胀等消化系统症状外，频繁出现疼痛也是患者重要就诊原因。大多数医生接诊时由于受到西医理论影响，一看到胆囊炎、胆结石疼痛发作就考虑炎症，认为和细菌感染关系密切，过用清热解毒的苦寒药物，则可能顾此失彼。

案例一

患者，女性，27岁，右上腹疼痛频发到医院就诊，经B超检查诊断为胆结石、慢性胆囊炎。医院给予抗生素结合中药汤剂治疗。患者服用中药两周后，虽然右上腹疼痛减轻。但是增添腹胀、腹泻、口中乏味等症状。患者来诊时，经询问得知前方用多用黄芩、龙胆草、栀子、大黄、蒲公英等苦寒清热解毒药。患者平素口中觉甜，舌质淡，苔薄白腻，属中焦气虚湿滞，若过用苦寒更伤脾阳，故增添腹胀、腹泻、口中乏味等症状。刻诊，患者脉弦细，舌淡苔薄白。证属肝郁脾虚，方拟四逆散合四君子汤加减。

处方：柴胡15克，炙甘草6克，炒枳实9克，白芍20克，党参20克，焦白术15克，茯苓15克，金钱草30克，炙鸡内金20克，炒神曲20克，醋元胡12克，陈皮9克，法半夏12克。10剂，日1剂，水煎服2次。

本方以四君子汤健脾益气克，四逆散疏肝理脾；金钱草、炙鸡内金清利湿热化石排石；炒神曲、陈皮、法半夏健脾化湿，醋元胡理气止痛。

患者二诊腹胀腹痛均消食，口中甜症状已消失。效不更方，原方继服10剂。患者自感无任何不适，自行停药，随访3个月未再复发。

案例二

患者，男性，30岁，右上腹痛，B超检查为胆结石、慢性胆囊炎，医院建议手术，但是患者不愿摘除胆囊，希望保守治疗。来诊时诉右上腹胀痛，食欲差，偶发疼痛。患者舌质淡体胖有齿痕，舌苔薄白腻，脉弦细滑，大便溏而不畅。本患者虽然也是胆囊炎和胆结石，表现为腹胀腹痛，但是明显不是肝胆湿热，而是脾虚湿滞。治疗以疏肝理气、健脾化湿为原则。

处方：党参20克，焦白术15克，茯苓20克，柴胡15克，大黄6克，枳实9克，黄芩15克，法半夏12克，白芍20克，金钱草20克，炙鸡内金20克，莪术9克，郁金12克，醋元胡12克。

本方以四君子汤健脾益气、大柴胡汤和解肝脾，大黄小剂量起到通腑但不泻下的作用，金钱草、郁金、炙鸡内金利湿排石，莪术、醋元胡理气止痛。

患者一诊后腹痛明显好转，腹痛减轻，大便通畅，效不更方，连续服药1月后复查，胆囊结石数量减少。随访3个月未再发作疼痛。

按：第一例患者过用清热解毒的苦寒药，因而出现诸多脾阳受伤的症状，给予健脾益气、疏肝理气药物后症状消失。第二例患者本属于脾虚湿滞，采用疏肝理气、健脾化湿药后获效。由此可见，中医治疗炎症性疾病不能拘泥于西医的细菌感染观念而套用清热解毒药物，一定要根据结合患者体质和病邪特点灵活用药，才能收到应有的效果。（刘立红）