冯世纶老师经方速愈急性肾衰竭验案

  跟师胡希恕名家研究室冯世纶老师学习，亲历其熟练运用六经-八纲-方证体系论治疾病，愈疾无数。今整理冯老师经方速愈急性肾衰竭验案一则，与同道共学习。

  李某，男，55岁，2014年11月2日初诊：

  主诉：阵发性右上腹胀痛1周。患者于2014年10月26出现阵发性右上腹胀痛、右腰痛，无排便，就诊于北京某著名三甲医院，查肾功：尿素9.24mmol/L，肌酐114.8umol/L，尿酸501umol/L，血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白24.6mmol/L，脂肪酶353U/L；血常规：白细胞12.44×109/L，中性粒细胞百分比68.8%（-）；尿常规：尿糖28.00mmol/L，尿酮体1.00mmol/L，血66/Ul，红细胞40.5Ul，红细胞（高倍视野）7.3/HPF。肝胆胰脾肾B超示：脂肪肝，胆囊壁欠光滑，腹腔气体较多，右肾盂分离约1.0cm。既往糖尿病病史5年余。予头孢地尼控制感染，腹痛未缓解。

  2014年10月29日，查体墨菲氏征可疑阳性，右肾区压痛阳性，查肾功：肌酐252.0umol/L，尿酸596umol/L，血糖4.96mmol/L,考虑胆囊炎。2014年11月1日，查肝肾功：尿素13.60mmol/L，肌酐238.7umol/L，尿酸489umol/L，血糖6.49mmol/L，脂肪酶1006U/L，血淀粉酶107IU/L；肝胆胰脾肾B超示：脂肪肝，右肾积水并右上段输尿管扩张。考虑“急性肾衰竭肾后性右肾积水”，建议查泌尿系三维CT，以明确原因。治疗上予尿毒清颗粒，金水宝胶囊，奥硝唑，拉氧头孢钠，大黄碳酸氢钠，泮立苏，甘油灌肠剂，聚乙二醇4000散剂灌肠，疼痛未见缓解。遂经人介绍来诊。

  刻诊：阵发性右上腹胀痛，右腰痛，伴恶心，无呕吐，身冷，四逆，口干，口苦，大便1周未行，苔白腻，脉沉弦细。

  六经方证分析：患者腹胀、腹痛，口干，一周未排便，为阳明里实证；恶心，口苦，为少阳；偏侧痛，且痛处固定不移，为瘀血之征，考虑患者整体情况偏于实、偏于热，此身冷、四逆目前考虑为疼痛剧烈、瘀血阻滞不通所致，故辨六经为太阳阳明合病夹瘀。治宜和解少阳，同时下阳明里热，兼祛瘀血，故辨方证为大柴胡合桃核承气加丹皮汤证。

  处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，桃仁10克，丹皮10克，大黄10克，芒硝12克（分冲），炙甘草6克。1剂水煎服。

  二诊（2014年11月3日）：腹胀无，腹痛减，大便仍未行，仍口苦，身冷，四逆，后背及下肢凉，腰痛，小便不多，纳少，食欲可。苔黄厚腻，脉沉细。

  患者大便仍未行，考虑阳明里实已重，须以大承气汤攻下，故上方去甘缓之炙甘草，增大黄12克，加厚朴18克，加强攻下、消胀之力。1剂水煎服。

  三诊（2014年11月4日）：泌尿系三维CT结果回报：右输尿管末端结石，伴右侧肾盂及输尿管积水扩张，诊断为“急性肾衰竭肾后性右肾结石、右肾积水”，建议住院治疗，患者拒绝。刻诊：大便通三次，口苦不显，纳增，右腹痛减，下肢凉减，小便不畅，口干不思饮，食饮汗出，苔白腻，脉细。

  六经方证分析：大便已通，腹痛减，纳增，大承气汤峻下，不可再服。患者口干不思饮，小便不畅，汗出，轻腰痛，为外邪里饮，饮郁化热之象，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散证，加鱼脑石、海金沙利尿排石。

  处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，苍术15克，鱼脑石10克，海金沙10克。2剂水煎服。

  四诊（2014年11月7日）：复查肾功能：尿素10.28mmol/L，肌酐233.0umol/L，尿酸434umol/L。刻诊：右腹痛减，口干轻，下肢凉，小便不畅好转，大便正常，苔白腻，脉细。

  六经方证分析：患者痛已不明显，仍有下肢凉，考虑此为太阴虚寒之象；仍口干，为饮郁化热，故辨六经同前，为太阳阳明太阴合病，但以生白术易苍术，并加大用量、加附子，以加强温里之力；加生苡仁清热利尿，加蒲黄祛瘀利尿。

  处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术18克，生苡仁30克，川附子18克，生蒲黄10克。3剂水煎服。

  五诊（2014年11月10日）：复查双肾输尿管B超：未见异常，右肾积水阴性。

  刻诊：右腹痛已，口干轻，下肢凉不明显，饮水则尿频，量不多，小便后尿道微痛，大便头干，苔白腻中剥，脉细弦。

  六经方证分析：诸症已不明显，右肾积水消失，但余小便不利，为外邪里饮，又小便微痛，轻口干，为轻微饮郁化热之象，故辨六经同前，为太阳阳明太阴合病；治以五苓散解表利饮，兼以清热，因热象不重，故减泽泻为12克，合赤小豆当归散养血利水，故辨方证为五苓散合赤小豆当归散方证。

  处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克。6剂水煎服。

  六诊（2014年11月18日）：复查肾功能：尿素8.63mmol/L，肌酐126.0umol/L，尿酸424umol/L。刻诊：近两日咽痛，鼻塞，颈部起疹痒，右腰痛，小便正常，大便偏干，苔白腻，脉细。

  六经方证分析：患者新起咽痛，多在少阳阳明，又鼻塞、腰痛，身痒起疹，为太阳表证，苔白腻，仍太阴饮象，故辨六经为三阳太阴合病夹饮。治疗以小柴胡合苓桂术甘汤加荆防桔梗生石膏，三阳同治，兼以温中化饮。

  处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，桔梗10克，生石膏45克，桂枝10克，茯苓12克，苍术10克，荆芥10克，防风10克，生姜3片，大枣4枚。3剂水煎服。

  七诊（2014年11月28日）：复查肾功能：尿素7.01mmol/L，肌酐132.0umol/L，尿酸358umol/L，尿肌酐8.4mmol/L，尿微量白蛋白15.20mg/L，NAg酶25U/L，ACR16.00mg/L，NAg/UCREA比值26.31U/L。尿常规：尿蛋白（-），血（-），尿糖（++）。刻诊：咽痛已，痒疹已，鼻塞已，微咽哑，腰痛不明显，左腰胀，左腹微胀，口不干，唇稍干，足凉，大便干，小便正常，苔白，脉细。

  六经方证分析：患者咽痛已，痒疹已，腰痛已不明显，口不干，三阳之象已不明显；患者大便干，但未在三阳，故属太阴津液亏虚之大便干，又足凉，更为明证，故辨六经为太阴病，辨方证为肾着汤，加桔梗利咽，针对咽哑。

  处方：干姜18，生白术30克，茯苓12克，炙甘草6克，桔梗10克。6剂水煎服。愈。

  冯老按：本案为肾结石引发肾积水、急性肾衰竭，病属急重症，用纯中医药治疗，并较快治愈，显示了经方的科学性。经方的科学体系，是其六经辨证方证理论体系，胡希恕先生提出：“六经来自八纲”，是见证于仲景书中内容，亦见证于临床实践。本案即根据症状反应先辨六经，继辨方证，做到了方证对应，治愈疑难重证。

  本案虽说辨证仔细，用药谨慎，治愈较速，但回顾治疗过程，仍有值得商榷的地方：如第一诊，据症状反应见右上腹痛、恶心、口苦、大便一周未行等，辨六经为少阳阳明挟瘀似是正确，但服大柴胡合桃核承气一剂，效不显著，二诊去炙甘草后大便始通。又，四诊时查觉到太阴证明显，因加附子而使症状迅速好转。今总结经验教训：第一诊有右上腹痛、恶心、口苦、大便秘结，属少阳阳明，另还见四逆，苔白腻，脉沉弦细，当属太阴，故六经辨证为少阳阳明太阴合病，辨方证当为大柴胡合大黄附子汤证，效果当更佳。是否如此，与同道商讨。