中医治疗小便困难的一则临床医案

  记得笔者刚刚当上曾定伦教授入室弟子的时候，随老师侍诊时,曾定伦教授经常给我们两名弟子讲要多读读中医典籍，在临床上多做有心人，真正践行“读经典，跟名师，多临证”的中医成才之路。3年跟师下来，眼看着老师“望、闻、问、切”后，辨证处方，把一例例疑难杂症病例治疗好转、痊愈的时候，我们深深理解了邓铁涛老先生“中医经典是临床疗效的源头活水，辨证论治是中医临床疗效的灵魂”这句话。下面将笔者根据老师据“肺为水之上源”理论治疗小便困难的一则临床医案，探讨这其背后蕴藏的老中医宝贵经验。

  典型病案

  陈某某，男性，27岁，2014年2月18日首诊。患者来诊时由家人用轮椅推来。诉1月前于北方出差，不慎着凉外感，返家后突发高热，体温最高40℃，伴见全身发痒，无汗，小便困难，大便秘结。某西医院急诊输液治疗3天体温正常，汗出较多，但仍然全身发痒，小便困难，大便秘结。2周前因小便困难，行导尿术，留置尿管1周后拔管仍然小便困难，虽有便意，膀胱憋胀，但无法解除，行泌尿系统、前列腺彩超检查：排除泌尿道结石、梗阻及前列腺增生可能。拔尿管2天后再次导尿，留置尿管后每日夹闭尿管，有尿意后才打开开关，小便通畅，尿量正常，再次留置尿管10天，到我院泌尿科拔除尿管，但拔管后小便极其困难，膀胱憋胀，小便点滴而出，今日来就诊。

  刻下证见：身软乏力，全身皮肤发痒，皮肤色泽正常，未见明显皮疹，小便困难，膀胱憋胀，点滴而出，大便干结，2~3日1行，形体壮实，声音洪亮，体温正常，无发热，咳嗽，喘累等症，纳眠均可，舌红，苔薄黄，脉弦。

  曾定伦教授详问病史，切脉候形，查舌观苔后，处方如下：

  金银花15克，连翘15克，麻黄6克，杏仁12克，石膏24克，金钱草30克，萹蓄30克，瞿麦30克，生大黄10克，蒲公英30克，板蓝根20克，木通12克，桔梗13克，白茅根30克，枳壳12克，乌药12克，黄芩12克，甘草6克，桑白皮30，白鲜皮30克。3剂，水煎服，每日1剂。

  叮嘱其家属取药后立即回家首剂急煎3次，分两次服尽，至晚间若仍小便困难，全天小便量少于400毫升，应立即返院，行再次导尿术。

  笔者当时随师抄方时心中嘀咕：患者受凉外感后发病不假，但该患者已无发热，从发病到现在1月左右，未见一点咳嗽，喘促症状，老师为何以“肺热壅盛气喘急”之麻杏石甘汤为主方加减呢？

  二诊：当时患者由家人陪同满面笑容，大步前来，诉服药2次后，全身如虫行皮中，瘙痒加重，随后微微汗出半小时许，汗后全身轻松，乏力身软消失，随后解小便1次，轻松畅快如病前，1剂后畅泻较多干结大便，3剂服完，诸症若失，身不痒，汗不出，小便畅，大便通，今日特来感谢。随后曾定伦教授以银翘小柴胡汤加减，3剂，清解肺卫表热，并条畅三焦气机收工。

  分析与讨论

  《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素向·水热穴论》论水肿形成时，有“其本在肾，其末在肺”的论述。可见，津液的生成主要在脾(胃)，输布主要在肺，排泄主要在肾。津液的生成，体内水液必须通过脾运化，升清作用上输至肺，通过肺的宣发、肃降功能，才能若雾露之溉，熏肤、充身、泽毛，布敷全身。肺为五脏六腑之华盖，为五脏之应天者，其位属阳。肾为水脏，在《素问·水热穴论》有“地气上者”之说，其位属阴。而在《素问·阴阳应象大论》中就有：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”道出了阴升阳降的基本原理。人与自然界有着共同的物质基础和运动规律，脏腑活动也遵循着阴阳升降的基本原理。肺主行水的功能主要是通过肺的宣发与肃降来完成的。通过《素问·经脉别论》我们知道，肺气宣发将人体的津液布散于皮毛周身“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各组织器官，同时又布散卫气于腠理，主司汗孔开合，将部分向下布散，其代谢后的水液不断下降到肾，经肾的气化作用，下输膀胱，生成尿液排出体外，从而维持体内水液代谢的平衡，肺气不利，失于宣肃，则水道不通，故汪昂在《医方集解》有“肺为水之上源，肾为水之下源”之说。

  该病例外感风寒，致卫气郁闭，毛窍闭塞，肺气不宣，卫气不得外达充盈于肌表，故见恶寒，发热，身痛，营气涩而不畅，皮毛失养，则见乏力，身痒；肺为水之上源，通过宣发、肃降功能调节水液代谢，肺气郁闭之重症，宣肃失司，其“通调水道，下输膀胱”之功能不行，则可见小便不畅；肺与大肠相表里，里脏气机不畅，则表腑传化功能亦受影响，则见大便困难一症。患者正直壮年，风寒郁表，闭阻卫气，卫气与邪相争，故可见壮热无汗。综观患者发热，身痒，小便困难，大便秘结诸症，均是由于外感风寒、肺气闭郁这一中医病机所致。

  病因病机已明，辨证致此，则该病例虽无一点咳嗽，喘促症状，但用“麻杏石甘汤”为主方宣畅肺气，清泻内热，实为对证明智之举，再配合助膀胱气化、利水液下行之金钱草、萹蓄、瞿麦、茅根，枳壳、桔梗宣畅三焦气机，桑白皮、地骨皮宣肺以荣皮毛，生大黄通肠腑之郁滞，故如此严重病例，曾定伦教授仅3剂而获痊效，正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所云：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。上源清，则下源自清”，可谓“烛明幽微”之治。