初诊:日期:2013-07-27
姓名: 陆某某 性别:男 年龄39岁 住址 广东省深圳市南山区
主诉:发现泡沫尿1年余
现病史:患者缘于1个月前发现尿中夹泡沫,于外院门诊就诊,测血压:150/90mmHg,查尿常规:pro3+,诊断为慢性肾炎综合征,予中药治疗(具体不详),症状未见明显缓解。7月3日,患者予外院就诊查尿常规:pro:+。肾功SCR:115umol/L,UA:520;肝功:ALT、AST正常,ALb:38.6。乙肝定量:HBsAg:2722,乙肝E抗体:0.005,乙肝核心抗体:0.507,AFP正常。未行系统治疗(具体不详),7月25日,患者出现腰酸,晨起足跟疼痛,时有皮肤红疹并瘙痒,遂前往我院门诊就诊,予护肾降浊、消炎止痒等治疗,皮疹、
入院症见:神清,精神稍疲惫,腰酸,伴双足后跟酸胀疼痛,双上肢散在少量红疹,不伴瘙痒,汗多口干,无双下肢浮肿,胃纳可,夜寐安,夜尿2-3次,尿中夹泡沫,大便调。舌红,苔薄黄,脉弦细。
辅助检查
2013-7-5外院查乙肝定量:<5.0*10E2.2013-7-24外院查尿常规:pro:+—,bld2+,尿红细胞计数:36/ul。
初步中医诊断
1.尿浊(脾肾气虚,湿热瘀阻)
初步西医诊断
1.慢性肾炎综合征
2.乙肝表面抗原携带者
3.
黄老查房
精神稍疲惫,腰酸,伴双足后跟酸胀疼痛,背部怕冷,胸腹烦热,汗多口干,无双下肢浮肿,胃纳可,夜寐安,夜尿2-3次,尿中夹泡沫,大便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。
尿液分析:尿潜血(干化学):3+,尿蛋白质(干化学):1+,尿红细胞[镜检]:2+,尿蛋白肌酐:尿蛋白浓度:369.0mg/L,。甲功3项、CEA、粪便+潜血试验、免疫6项、糖化血红蛋白均正常。生化28项:总胆红素(TBIL):23.4↑μmol/L,直接胆红素(DBIL):6.9↑μmol/L,肌酐(Cr):105.0↑μmol/L,尿酸(UA):522.0↑μmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):0.87↓mmol/L,24小时尿蛋白:24小时尿量:2750.0ml/24h,尿蛋白浓度:249.0mg/L,24h尿蛋白总量:685.0mg/24h。
黄老辨病,患者尿检异常,表现为血尿、蛋白尿,肾功能轻度异常,符合CKD2,病因考虑乙肝,乙肝病毒暂无活动,肝功能正常。可逆因素为蛋白尿、
黄老辨证:精神疲惫为气虚形体失养之象;小便夹泡沫为脾肾亏虚,不能固摄精微,精微循小便而出之象;湿热内阻,出现口干、舌红、脉沉细为表现;舌红,苔薄白,脉弦细为脾肾气虚,湿热瘀阻之象。综上所述,本病病机为“脾肾气虚,湿热瘀血”,病位在肾,病性属本虚标实。
治法:
处方如下:
女贞子(盐女贞)15g 旱莲草(墨旱莲)15g
菟丝子(盐菟丝)15g 芡实(茨实)20g 薄盖灵芝15g
炒
方中:四君子汤
2013-08-711:37黄老二诊
患者精神可,腰背部皮疹消退,小便色黄澄清,余大致同前。查体:血压:121/78mmHg,腰背部无皮疹,余同前。
黄老查房后指示:腰背部皮疹消失,予停
【经验分享】
患者足根痛为
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