肝硬化是一种由多种病因引起的缓慢进行性和弥漫性肝病。西医以为以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，再生结节构成导致肝小叶结构损坏和假小叶构成，使肝脏逐步变形、变硬为特征的疾病。
临床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的拖延失治演变开展成肝硬化；其次是酒精性肝炎开展成酒精性肝硬化；还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损害、代谢障碍、营养不良等，亦是导致肝硬化的原因。肝硬化归于中医积累、鼓胀领域，代偿期归于积累，失代偿期归于鼓胀。笔者依据多年临床经验，以为本病病机应归纳为虚（正气缺乏）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等）、瘀（气血瘀滞、癥积痞块），涉及脏腑为肝、脾、肾，病机为脏腑功用失调发生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。
从虚、毒、瘀下手
肝硬化是由多种原因引起肝脏受损，肝功用异常的疾患。此病前期应按中医积累辨治，积累以腹内结块或胀或痛为首要临床特征，多由正气亏虚，脏腑失调，气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所造成的。
情志抑郁、饮食损害、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积累（前期肝硬化）的首要原因，而正气亏虚则是积累发病的内涵要素。如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不行干”。《活法机要》书中言“壮人无积，虚人则有之”。《景岳全书·积累》亦谓：“凡脾肾缺乏衰弱失调之人，多有积累之病。”
无论是病毒感染或其他要素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病要害。正气缺乏，邪毒藏着，肝气郁滞，头绪瘀阻，故见胁肋痛苦，日久成为积块。瘀结日甚，积块渐大，由软变硬。肝气郁结，木不疏土，木郁土壅则脾胃运化异常，纳差腹胀，脘痞噫气之症常见，脾运失健，胃纳受损，则生化乏源，患者逐步消瘦，乏力神疲；毒邪蕴结，气血瘀滞，郁而化热，故常见低烧，五心烦热；热伤血络，血液外溢，则见鼻衄齿衄；湿热内蕴，肝胆疏泄晦气，则胆汁不循常道，外溢肌肤构成黄疸。
顾及标本，辨清真假
肝硬化前期毒邪戕害肝体，致肝胆疏泄晦气，湿热互结，应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒，疏肝利胆，健脾化湿为主，一起也应尽早参加莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。
肝硬化病至中期，气滞血瘀日久，脾虚日甚，肝郁血瘀，胁下肿痛，宜选柴胡疏肝散合胃苓汤，加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。
肝硬化病至后期，肝脾肾三脏衰落日甚，气、血、水互为壅结，宜采取中西医结合治法，优势互补。中医调补脾肾，养肝化瘀培补元气以顾其本，攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味，阴水用五苓散、实脾饮化裁，并用现代医学的先进技术弥补血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病况。到了晚期能够进行肝移植，古人侧将其列入死症。“单腹胀，实难除”“疳痨、气、臌、噎，阎王下到帖”。所以本病宜早确诊，早医治，活跃阻断和推迟肝纤维化是医治肝硬化的要害。
从气、血、水辨证
现代药物如干扰素及拉米夫定等药的面世，给乙肝患者抗病毒医治带来期望，但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者经过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料，发现有活血化瘀、软坚消癥成效的中药有较好防备、推迟肝纤维化的效果。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张，抑制肝纤维组织增生，活化肝细胞，加快病变的修正，使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药进步血浆蛋白，添加补体生成，调整机体生机。这是中药益气健脾，培元扶正的独特优势，一起再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药，能够行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的效果，如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可下降由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上有必要认真运用中医的理、法、方、药进行辨证，运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥，不中不西，依照西医理念、西医药理去堆砌用药。
笔者依据此病本虚标实，毒邪久羁，肝郁血瘀，脾虚湿滞的特色，扶正健脾，疏肝活络，化瘀消癥为主，佐以解毒利湿。自拟一方，名曰软肝煎，临床上运用数十年，效果切当。
根底方：生黄芪30克，焦白术15克，茯苓20克，炙鳖甲20克，土鳖虫15克，莪术10克，党参20克，丹参30克，三七参10克，当归15克，生地15克，枸杞子30克，茵陈20克，炒栀子15克，垂盆草30克，白花蛇舌草30克。每日1剂，水煎服，早晚各服1次。
方解：本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气，健脾化湿；当归、生地、枸杞子养血柔肝，滋补肝肾，使肝脾肾三脏同调，以处理虚的问题；以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆，清热利湿，解毒保肝以处理毒的问题；并集中优势军力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药，针对肝硬化的首要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正，健脾滋肾以固本，清热利湿以解毒，活血祛瘀以软坚。临床随症加减，对医治肝纤维化、肝硬化常获满足效果。
随证加减，灵敏变通
脾虚气滞
肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、厌倦乏力等皆为木郁土壅，气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气，宽中导滞。
水湿内阻
肝硬化中期腹水显着，腹胀如鼓，按如气囊，胸闷纳呆，小便缺少。此肝郁脾虚，土不制水，气化晦气。此水为阴邪，宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝、干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿，行气利水之药。
肝络瘀阻
肝硬化中期腹水显着，兼见右胁痞硬，腹壁静脉曲张，舌质紫黯或有瘀斑。此血晦气则为水，血瘀水阻，瘀血凝滞肝络。宜根本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。
脾肾阳虚
肝硬化拖延日久，症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黝黑、尿少纳呆、苔白舌黯等，病机为脾肾阳虚、气化晦气。宜用本方去生地、炒栀子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等。
肝肾阴虚
肝硬化后期肝伤络阻，脾胃衰落，重复行气利水药物伤及真阴，肝肾阴虚与水瘀互结并存，症见腹水的一起又见皮肤枯燥，口干思饮，厌食呕恶，舌红少苔等，宜用育阴利水法，选用本方加北沙参、西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。
医治心得
肝硬化需健脾
肝硬化气血阴精皆亏本，以脾气亏虚为主。在肝失疏泄，本脏受损的一起肝失条达，脾失健运，木郁土壅。由所以脾气先亏，故为木克土。张仲景提出“见肝之病，领先实脾”便是此意。脾虚则湿滞，化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫，应以补气健脾为主。气为血之帅，气旺则血生，湿为滞脾之邪，湿赖气以化，故气旺则中州运。脾气健运，水湿得以气化，无形胜有形。即便活血利水，领先补正气。这叫作见水不治水，见血不治血，治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾，谐和气血，树立中气的思维，“中心健，四旁如”。
肝硬化要养肝阴
肝体阴而用阳，肝藏血，主疏泄。肝硬化之肝损害要点是以肝阴损害，络脉瘀阻为主。毒邪戕害，湿热久羁以及利水药物等皆损害肝阴。故在肝硬化中晚期，临床上常见阴精大亏，肝血缺乏，肝肾衰落之象。肝肾同源，所以医治时应在本方根底上参加西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。
肝硬化易与湿热合
无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热，脾胃湿热，阻止中焦的运化功用。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓；中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。
重型肝炎的医治
重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死，高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现，除选用现代医学的各种抢救办法外，中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。
医案
张某，男，63岁。
初诊（2016年2月19日）：四肢消瘦，肚腹胀大，青筋露出。此为单腹胀（鼓胀）。肝功用根本正常，Ｂ超：1.肝占位性病变2.很多腹水。胃镜显现：十二指肠球部炎，缓慢浅表性胃炎。已化疗九次，刻下症见：畏寒肢冷，腹胀，纳可。苔白厚腻，色黯紫，脉弦滑。此肝郁脾虚，寒湿积累，气血瘀滞。宜用柔肝健脾，温阳化气，行水渗湿，软坚散结法医治。
处方：党参20克，炒苍术15克，白术15克，茯苓30克，炙甘草10克，广木香10克，干姜20克，猪苓30克，桂枝30克，泽泻30克，当归15克，赤白芍各15克，莪术15克，石见穿20克，腹毛30克，山药30克，焦三仙各30克，土鳖虫10克，桃仁10克，焦大黄6克，川芎10g虫草菌丝10克，车前子30克，仙鹤草30克，蛇舌草30克。14剂。水煎服，日服三次。
二诊（2016年3月20日）：药中病机，腹胀、腹水渐消。嘱患者持续服用原方20剂。
三诊（2016年6月1日）：刻下腹水渐消，饮食添加，膂力转佳。嘱患者持续服用原方20剂。
四诊（2016年7月6日）：前方效著，腹水已消多半。B超显现：1.肝脏占位性病变；2.腹水少数。嘱患者持续服用原方20剂。
按：此案患者为肝硬化兼并肝癌晚期，已化疗九次，西医没有其他方法，转找中医医治。这种单腹胀乃为癥瘕痞块铢积寸累耗损正气构成，病机为肝失疏泄，脾失运化，肾失开阖，脏气衰竭，气血逆乱，在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦，大肉已脱，为脾败之象；肚腹胀大是脾肾衰落之像；水湿内停，青筋露出（腹型静脉曲张）是肝血瘀滞；伴畏寒肢冷，苔白厚腻可见脾阳已绝，阴寒水湿积累日久。此刻只能培补脾元，鼓荡阳气以促气化，佐以柔肝养血，活血消癥之药，断不行用峻药猛攻，促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者，且踌躇，细心诊视，勿轻下药”“中心健，四旁如”。喻嘉言云：“执中心以运四旁，千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散，健脾温阳化气行水；当归、赤白芍、川芎柔肝养血；小剂量下瘀血汤中䗪虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕，解其瘀毒；虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主，佐以软肝散结，化瘀解毒。此在健运中焦思维的指导下，以“脾阳为本、肾阳为根”“中心建，四旁如”的理念，从“虚”“毒”“瘀”下手，谨守病机，随证施治，以进步其生活质量。（张杰）
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