肾病综合征 调治纵擒宣摄法

   纵擒宣摄法是通过宣泄与固摄功能相反的药物配伍，调节脏腑机能的太过与不及。所谓脏运不及，纵而宣泄，使其张之；脏运太过，擒而固摄，使其敛之，它是“宣可祛壅”“涩可固脱”两种治法的结合，具有宣泄滞壅与固摄精气的反向调节作用，使滞与泄相反的病机状态归于平复。

   疾病在多数情况下，脏腑机能失调只表现为一种病势状态，但在有些慢性病症中可存在两种病势相反的状态，如肾病综合征既有精微下漏的尿蛋白，又有水湿潴留的水肿；在部分慢性结肠炎、肠易激综合征中既有肠津不固的大便稀，又有腑气滞壅的大便滞。慢性前列腺炎既有肾虚不固精的尿道口白浊，又有湿浊败精逗留精室的会阴部、尿道疼痛……此类关乎脏腑机能相反的病机态势，陕西中医学院沈舒文教授用纵擒宣摄法则调治。

   肾病综合征

   患者汤某某，男，48岁，陕西人，2012年6月4日以尿蛋白、反复浮肿6月，加重一周来就诊。阅前病例，患者6月前曾在西安某三甲医院住院做“肾穿”检查，病理报告：局灶增生型IgA肾病（Lee氏Ⅲ级）。诊为肾病综合征，治疗3周后病情减轻而出院。出院后遵医嘱继服强地松，每日4片。

   近1周病情又复发，下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸困痛，神疲，小便黄尿少，不思饮食，尿中大量泡沫。查体：面色白光白，舌淡，舌体胖大有齿痕，脉沉缓。尿检：PRO（+++）、RBC（+++），血浆总蛋白63.4g／L，白蛋白28.4g／L。肾功正常。

   辨证：水肿。肾虚不固精蛋白渗漏，阳虚不化水湿蓄留。

   治法：纵擒摄宣法则，补肾擒精摄蛋白，纵泄水湿消水肿。

   方药：熟地15克，山药30克，山萸肉15克，沙苑子15克，芡实15克,鹿衔草15克，附片15克（开水久煎），黄芪30克，白术15克，茯苓15克，泽泻15克，怀牛膝15克，石韦15克，冬瓜皮30克。12剂，水煎早晚服。嘱：强地松1周后减量至每日10毫克。

   二诊：下肢浮肿消失，尿量增多，畏寒肢冷减轻，尿黄，舌淡苔白，脉沉缓，尿检：PRO（﹢）、RBC（﹢﹢），肾阳恢复，肾络受损，大法不变，调整方药：6月4日方去附子、茯苓、冬瓜皮，生地易熟地，加茜草15克，旱莲草15克，白茅根30克。18剂，每日1剂，水煎早晚服，每服6剂，停药2天。嘱：强地松减至每日5毫克，1周后停用。

   三诊：近日劳累后面部有胀感，小便黄，舌红苔黄，尿检：PRO（-）、RBC（+），首方去芡实、鹿衔草、附片，加桑白皮12克，鱼腥草15克。12剂，用法同前。

   四诊：因感冒，困倦乏力，尿检：PRO（+），舌淡苔白，脉浮缓。上方去桑白皮，加覆盆子15克。12剂，水煎服，前6剂每日1剂，后6剂隔日1剂。

   五诊：偶感腰酸困，余无明显不适。尿检：报告PRO（-）、RBC（-）。以上方继服6剂，巩固疗效。

   按肾病综合征，蛋白尿是其显著的临床特征，同时又有不同程度水肿。蛋白尿的出现是谷精泄漏（也有湿热逼谷精泄漏者），水肿多为脾肾温化水湿失常。若只着眼蛋白尿，固肾摄精太过，会使水肿更甚；若着眼于水湿，宣利太过，又会使尿蛋白漏泄加重，处于固与利两难之地。沈舒文教授常采用纵擒摄宣法，固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举。

   方中六味地黄三补之药与沙苑子、芡实、覆盆子补肾擒精摄蛋白，附子温阳利水，黄芪益气利水，配泽泻、茯苓、石苇、冬瓜皮、白茅根纵泄宣利水湿。他告诫固精之药用之太过则擒水，疏利之药用之太过则纵精，临床要根据蛋白尿与水肿的孰轻孰重，确定组方用药。在尿中有红细胞时用旱莲草、茜草、地锦草之属滋阴化瘀止血，修复肾络。