慢性乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus，HBV)持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。慢乙肝在我国是高发病率的重大传染病，2006年全国乙肝血清流行病学调查显示［1］，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢乙肝患者约2000万例。因此，我国作为乙肝大国，治疗极为迫切。现代医学治疗慢乙肝首选抗病毒治疗，如干扰素及核苷类似物。虽然临床上抗病毒治疗效果很显著，但不能彻底根除HBVDNA，中医药在此基础上发挥重要作用。历代医家治疗慢乙肝多从疏肝
健脾［2］、滋补肝肾［3］、调气解毒［4］、益气养阴［5］等法中取得一些临床疗效。笔者通过阅读大量古籍及观察临床疗效时发现，补肾健脾法治疗慢乙肝也有独特的临床疗效，现将其介绍如下。
1肝郁脾虚、肝肾亏虚为慢乙肝常见的病因病机
在中医古籍中并无CHB的病名，但根据其临床表现可归属于“胁痛”“积聚”“黄疸”“肝着”“腹胀”的范畴。关于慢乙肝的病因病机，历代医家有自己不同的见解。如《症因脉治》中有云:“内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮，凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣”。《景岳全书》中认为胁痛有内伤、外感之辨。中国古代医家对于慢乙肝的认识还不够清晰，而现代名老中医则古今结合、与时俱进，形成自己的学术观点。大部分人认为乙肝病毒为湿热疫毒之邪，如王京奇教授认为慢乙肝患者为湿热疫毒之邪深伏肝脏，阻滞肝络，造成湿热毒瘀［6］;赵国荣教授认为，正虚不能抗邪，湿热疫毒隐伏血分而成肝着［7］;王伯祥教授认为，慢乙肝起自湿热疫毒，病机乃肝郁气滞［8］;张琪教授认为，该病为疫毒之邪自外侵入肝经之里，致肝气郁而不达，脾胃升降失常及湿热内蕴诸证［9］;吴颢昕教授认为其病因为内外两方面，病机以肝郁脾虚为本，湿热为标、瘀滞为变［10］。慢乙肝的病因病机论述颇多，但归纳起来主要为感受湿热疫毒之邪，湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，阻遏脾胃，脾失健运，病久及肾而损及阴阳。
2病位－肝脾肾
慢乙肝的病位涉及多个脏腑，《景岳全书》云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。故张景岳认为胁痛之病，病位在肝胆。现代医家余国友教授［11］、赵红兵教授［12］认为该病病位在肝与脾。顾兴平教授［13］、周仲英教授［14］认为慢乙肝病位在肝脾肾。结合历代医家的观点可知，五脏之中惟肝脾肾与慢乙肝的关系最密切。
2.1补肾健脾法治疗慢乙肝的理论基础
2.1.1土壅木郁五行中，肝为木脏，脾为土脏。《医宗金鉴》谓:“肝为木气，全赖土滋培，水以灌溉”。脾主运化，为气血生化之源。脾气健运，水谷精微充足，才能不断输送精微，滋养肝脏。而《五脏生克说》云:“木能疏土而脾滞以行”。脾得肝之疏泄，则升降协调，运化健旺。若脾失健运，水湿内停，困遏脾阳，或湿郁化热，湿热熏蒸肝胆，可致肝疏泄失职，见纳呆、便溏、胸胁腹痛、呕恶、黄疸等症。李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生加也”，故健脾和胃贯穿慢乙肝治疗的始终，脾胃得健，则气血生化有源，肝体得养。迟晓玲教授认为肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，病毒性肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝气郁结，肝木克脾土，最终导致肝郁脾虚［15］。
2.1.2肝肾同源肝藏血，肾藏精。精能生血，血能化精，故有“精血同源”之说。同时，肝肾阴阳之间也存在着密切关系，肾阴肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，可防止肝阳偏亢;肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防止肝脉凝滞。肾为水脏，肝为木脏，水木相生，涵养共勉。肾水充盈则肝木条达茂盛，肝木凋零则肾水空泛。《景岳全书》中有云:“肾为五脏之本”“五脏之伤，穷必及肾”。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为水火之脏，只宜固藏，不易泄漏，所以肾多虚证。如肾阴不足，阴不制阳而导致肝阳上亢;如肝阴不足，而致相火偏亢。反之，肝火太盛也可下劫肾阴，形成肾阴不足的病理变化。王灵台教授认为慢乙肝为湿所扰，湿为阴邪，易伤阳气，轻则脾气不运，重则脾阳不振，连及肾阳，所谓“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫”，故该病病机主要在肾精、肾气亏损，湿热之邪未尽［16］。
3慢乙肝的临床表现
慢乙肝的临床表现错综复杂。《素问》云:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。临床上，大部分慢乙肝的病人除了会有肝区不适、脾气暴躁、失眠多梦、胁肋部胀痛、目干口干等与肝病本身相关的症状外，常常伴有其他脏腑的表现，如精神抑郁，胸闷太息、纳呆腹胀等肝脾不调之候，亦会出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏的症状。尹英杰等［17］通过对有关慢乙肝的274篇文献整理中，得到116个证候，排在前3位的分别是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。江宇泳等［18］对156例慢性乙型肝炎患者进行证型分析时发现，肝郁脾虚证是慢性乙型肝炎最多见的证型。从临床辨证分型中可知肝脾肾三脏与慢乙肝的发生发展有着密切的关联。
4补肾健脾法治疗慢乙肝
《医宗必读》云:“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”。清代名医陈良夫说:“欲养其肝，必滋其肾，俾使其肾阳得充，则肝阴自不枯涸”，故补肾是治疗慢乙肝的关键。全国名老中医王灵台教授［10］与之观点一致，即肝病从肾论治，对慢乙肝的治疗确立了“补肾为主，清化为辅”的原则。此外，脾胃同属于土，肝木乘土必先犯胃，而后及脾，故和胃实寓健脾之意，此与张仲景所云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”相符。故慢乙肝病人在治疗上，补肾与健脾同等重要，滋水涵木以补肝，培固中土防传变。李曼等［19］将400例慢乙肝病人随机分为试验组及对照组，运用补肾健脾法治疗后发现患者HBeAg、HBsAg和HBVDNA表达均有所下降(P＜0.05)。李海滨［20］研究发现，补肾健脾颗粒可以有效抑制HBVDNA复制，增强患者免疫功能，缓解各项中医证候。
5补肾健脾法治疗慢乙肝的机制研究
现代医学表明，机体对HBV的免疫应答失衡是慢乙肝的重要发生机制之一，其中T细胞亚群［21］及树突状细胞(Dendriticcells，DC)的成熟状态［22］与乙肝的预后、转归密切相关。华忠等［23］研究发现大部分补肾健脾类的中药可增强特异性免疫反应，提高T细胞功能，使慢乙肝患者体内Th1类细胞因子的水平升高，促进乙肝病毒感染者体内病毒的清除。李曼等［19］发现补肾健脾方治疗慢乙肝可通过增加DC的数量，降低DC表面的负性共刺激分子(PD－L1)和T细胞表面的负性共刺激分子受体(PD－1)的表达，改善DC和T细胞的功能，提高HBeAg的阴转率。刘肄辉等［24］亦证实补肾健脾类中药可以通过改善DC表型、功能及分泌因子，为细胞免疫提供完整的信号，促进Th0向Th1漂移。胡珊珊等［25］认为补肾、健脾药物血浆在一定程度上能够促进HBV慢性感染患者DC的成熟，使得DCs激活T细胞的功能明显提高，促进T细胞表面分子的表达，提高HBV慢性感染后免疫细胞功能、免疫学应答恢复。陈英杰等［26］认为补肾健脾解毒的中药复方能促进慢性HBV携带免疫耐受状态患者的DC成熟，增强DC的抗原递呈能力，增强诱导病毒特异性CTL能力，产生有效的免疫应答，进而抑制或清除HBV。
6小结
在中医基础理论指导及临床观察中，我们认识到慢乙肝主要为机体感受湿热疫毒之邪，机体素亏，疫毒留恋，形成正虚邪恋之势，胶着迁延。这与《素问》中“邪之所凑，其气必虚”相符。中医药治疗疾病不外乎扶正与祛邪二者，慢乙肝的治疗也不例外。本文主要从扶正角度出发，补先天之肾气以利肝之藏血，补后天之脾气以利肝之疏泄。先天与后天安，肝脾肾三脏和，才能进一步抗HBV。
来源：辽宁中医杂志作者：朱明清江云孙学华周振华张鑫李曼高月求
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