肝郁脾虚证的中医理论基础探讨

肝郁脾虚证的发生多因情志不遂，肝气郁滞而横乘脾土，或饮食、劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝，肝失疏泄而成。表现出消极、适应能力低下、体质量降低、饮食减少、泄泻等症状。其体现了肝胆与脾胃之间生理病理相互影响的密切关系。因此，要了解肝郁脾虚证的中医理论基础，首先应了解肝胆与脾胃之间的生理病理关系。

肝与脾的关系

肝胆与脾胃不仅解剖位置上相依，而且二者在生理上相互为用、相互制约，病理上相互影响，因此，肝胆与脾胃在其临床治疗上也是相统一的。

1.二者同居中焦《医贯》中说：“隔膜之下，有肝……隔膜之下，有胃……其左有脾，与胃同膜”，表明肝的解剖位置在隔膜之下，于脾之右侧，且毗邻于胆。《灵枢·本藏》曰：“肝下则逼胃”。据此可知，肝胆与脾胃不仅同属中焦，且肝胆位于脾胃之稍上也。脾胃乃居中焦，而肝胆是否归属于中焦仍存有一定争议，但大部分医书记载仍将肝胆划分于中焦之内。如《素问·金匮真言论》云：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也”。王冰注云：“肾为阴脏，位于下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也；肝为阴脏，位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也”，明确指出了肝“位处中焦”。《黄帝内经》脉法和王叔和《脉经》均以肝应左关，将其归属于中焦。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。且其以“如沤”对中焦的生理特征进行概括，并生动描述了饮食消化过程中肝胆脾胃的生理作用。另外，在中医基础理论教材中，脾胃和肝胆的位置也被一同划归于中焦[1]。

2.二者在生理上相互协作关于肝脾之间的密切关系的描述较早见于《黄帝内经》和《难经》，如《素问·宝命全形论》中云：“如土得木而达，此得所胜之气而为制化也”。明清时期的医家，基于前人经验，对肝脾之间的关系进行梳理、总结和完善，并将二者生理关系表述为“脾土赖肝木疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”，表明脾土的运化依赖肝木的疏达之性，体现了二脏之间相互为用、相辅相成的关系。肝胆脾胃同居中焦，而中焦生理活动主要依靠肝胆和脾胃的相互协作来完成。在脏腑之间的协调制约生理活动中，没有任何脏腑之间的关系密切程度能胜过肝胆与脾胃。肝胆与脾胃之间的密切关系可以被概括分为以下两方面：①木土生克，共化饮食。如《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃。全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。《黄帝内经》曰：“食气入胃，散精于肝”。②肝脾协和，同生气血。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。以往都把中焦生血的功能皆归之于脾胃，而忽略了肝本身的生血功能，从而淡化了其与中焦血之生化的联系。如《素问·六节藏象论》云：“肝者……以生气血”。叶天士亦指出：“肝者，敢也，以生气血之脏也”。肝脾同居中焦，主统血，生血和藏血，二者相互协调和制约并参与人体的生命活动。

3.二者在病理上相互影响肝胆脾胃在生理上相互协调和制约，关系密切，所以二者在病理上必然会相互影响，而出现健则同健、损则俱损的情况。古代医家对二者病理之间的影响已有较为深刻的认识，如《黄帝内经》中提到：“弗治，肝之传于脾”。《难经·五十六难》云：“肺病传于肝，肝当传于脾，脾季夏适王”，其首次提出了肝病传脾的重要论断。关于二者之间的病理影响主要可归纳于两个方面：①“木郁乘土”。情志不舒，肝失疏泄，肝气郁滞，横克脾土，致脾失健运而出现胁痛、胸闷、善太息、肠鸣腹胀、泄泻等肝脾不和症状；或者肝气犯胃，胃失和降而导致而出现脘腹胀满、疼痛、嗳气、呃逆、泛酸、嘈杂等肝胃不和症状。如《素问·至真要大论》云：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”。《素问·气交变大论》中指出：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满”。②“土壅木郁”。饮食劳倦损伤脾气，脾失健运，脾土反侮肝木，致肝疏泄失常而出现肝郁脾虚的表现。如《素问·气交变大论》言：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足萎不收，行善契，脚下痛，饮发中满食减，四肢不举”，其中，“中满食减，四肢不举……腹满溏泄肠鸣”等均属于脾胃功能失调，而岁土太过则传肾水，应该出现相应的肾脏功能失调的改变，却出现了“肌肉萎，足萎不收，行善契，脚下痛”等一系列筋病，而肝主筋，说明了脾病及肝道理，也符合“气有余则侮己不胜”。

肝胆脾胃同居中焦，在生理病理上相互协调、制约和影响。肝脾之间的关系，不仅仅是肝脾两脏之间的关系，更是指肝脾两大藏象系统之间的关系。二者在维持人体各种正常生命活动中起着重要的作用。若其中任何一脏出现非正常运行则会导致另一脏腑出现病变，而导致中医临床常见证候——肝郁脾虚证的发生。肝郁与脾虚互为因果，相互影响，缠绵难愈，已成为现代临床的常见证候。

肝郁脾虚证的病因病机及中医治疗

1.肝郁脾虚证的病因病机肝郁脾虚证是由于肝气郁结，横乘脾土，或者脾失健运而反侮于肝，而形成虚实夹杂之证。包括了肝气郁结和脾气虚两类证候。明代张景岳将肝郁脾虚证的病因病机明确表述为：“怒气伤肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致防饮食，此虽以肝气之逆，而肝气无不渐散，而脾气之伤受其困炙，此不必重肝而当重在脾也”，又“五脏之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝之可也，肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。指出了肝郁脾虚一证主要是因郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆乘脾而致，另外将肝郁脾虚的临床见证概括为“肝郁”为主，“脾虚”为主，和“肝郁”“脾虚”并重这几种类型。张锡纯将该证的病机和症状详细地描述为“肝木横恣侮克脾土，其病或胁下胀疼，或肢体窜通，或饮食减少，呕哕，吞酸，或噫气不除，或呃逆连连，或头痛目胀”。

临床早期，患者以肝郁或脾虚的单一表现为主，久治不愈，则二者相互影响和转化，大部分患者表现出肝郁和脾虚的双重症状。若肝郁脾虚日久，一方面可导致生化乏源，气血不足，元神失养，最终导致人体精神活动异常；另一方面可造成水液停聚成痰，随气升降，或阻于肺，或停于胃，或蒙于心窍，或流窜于肢体、经络、关节等，致多种变证的发生。因此，肝郁脾虚证的治疗历来也是中医临床讨论重点之一。

2.肝郁脾虚证的中医治疗肝郁脾虚证主要由于情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土，或饮食、劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝，肝失疏泄而成[2]。所以，其相应的治疗原则为疏肝解郁，养血健脾。临床常用的代表方剂为出自《太平惠民和剂局方》之逍遥散（甘草15g，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各30g），诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，为调肝养血之名方[3]。另外，历代医家对此证的治疗见解颇多，但无外乎疏肝健脾、治肝调脾、治脾调肝之类。

汉代张仲景指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。继而又提出治肝补脾之法：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……此治肝补脾之妙也”。张仲景认为，肝实可及脾，在治疗上应肝脾同调，治肝的同时，兼调脾胃之气。

明代著名医家王肯堂对肝脾相关理论的认识较

为深刻，其在治疗内伤杂病时，尤其注重权衡肝脾气血阴阳之升降，但较前人未有过多的突破和创新。其提出：“怒伤肝，肝属木。怒则气并于肝，而脾土受邪”，又“有乘脾胃发呕，饮食不入，纵入亦反出者”，并针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗，整理出了相应的治法和方药，如“脾虚肝乘之而瘈也，宜实土泻肝木之剂”，“肝脾血虚，加味逍遥散。肝脾郁怒，加味归脾汤”，“痉病……若木侮脾土，用补中益气汤加芍药、山栀”等。

傅青主把肝脾对妇女生理病理的影响提到重要位置，对此颇为重视，并形成了独特的学派。《傅青主女科·经前大便下血篇》云：“若大便下血过多，精神短少，人愈消瘦，必系肝气不舒，久郁伤脾，脾伤不能统血当分别治之”。表明了傅青主在疏肝解郁的同时，重视益气健脾的治疗思想。另外傅青主还特别强调健补脾胃、补土调木的治疗思想。其认为脾虚患者，每多肝木不舒或太过，故在治脾的同时亦重视调肝。清代叶天士指出：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”，“风木一动，必乘脾胃”，又“肝病既久，脾胃必虚，风木郁于中宫”，所以，在治疗上叶天士提出：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”，补中兼通，使其能“运”，方能“实脾”。

虽然有的历代医家未明确指出肝郁脾虚证，但从其所指的病因病机来看皆属于肝郁脾虚之类证。综合各医家肝郁脾虚类证的治疗思想来看，也无外乎疏肝健脾、治肝调脾、治脾调肝之类。肝郁脾虚证可见于中医临床多种疾病，基于中医“辨证论治”原则，针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗，其治则、治法和方药大致相同，但具体到临床各种疾病治疗却有所区别。

肝郁脾虚证在常见中医临床疾病中的体现肝郁脾虚证常见于中医临床内、外、妇、儿等多种疾病之中。以泄泻（肝郁脾虚证）、胃痛（肝郁脾虚证）和郁证（肝郁脾虚证）为例来探讨临床不同疾病肝郁脾虚证的临床表现、病因病机及治疗方法。

1.泄泻（肝郁脾虚证）中医泄泻（肝郁脾虚证）属于西医学肠易激综合征的范畴，其症候群主要包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便异常等，其中，腹痛和腹部不适是最重要的临床症状，可通过排便得到改善[4]。

本病的中医病因病机主要指由于精神紧张，忧郁恼怒，致肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾；或思虑伤脾，土虚木乘，脾失健运，气机升降失常[5]。《景岳全书》对本病的病因病机作了较为详细的论述：“凡遇怒气便作泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强可知矣”。

关于本病的治疗，叶天士的《临证指南医案·泄泻》指出，久患泄泻，“阳明脾土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，由此创立了“泄木安土”的治法。《医方考》曰：“泄责之于脾，痛责之于肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄”，指出了本病的特点是“泻必腹痛”，故其治宜柔肝健脾，祛湿止泻，以痛泻要方为代表方。《医方集解·和解之剂》对痛泻要方的解析为：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泄肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能疏脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也”。2.胃痛（肝郁脾虚证）胃痛，又称胃脘痛。“胃脘痛”之名最早见于《灵枢》中“胃痛者，腹膜胀，胃脘当心而痛”。《素问》言：“木郁发之，民病胃脘当心而痛”，其首先指出胃痛的发生与肝脾有关。本病的中医病因病机为忧思恼怒，损伤肝脾，木失调达，横逆犯胃，脾失健运，胃气壅滞，均可致胃失和降而胃痛。《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。

胃痛的临证治疗常以疏肝和胃为主，其代表方剂为柴胡疏肝散，而胃痛（肝郁脾虚证）的治疗原则当以疏肝和胃健脾为主。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”。肝木与胃土乃五行乘克之关系，肝气条达，胃气通降，胃痛自解，此谓“治肝以安胃也”。另外，肝郁脾虚型胃痛多因情志及饮食所致，故治疗时，应注重饮食及情志调理。

3.郁证（肝郁脾虚证）郁证的病名首见于明代虞抟的《医学正传》。此病病因与情志不畅，气机郁滞密切相关，主要以情志抑郁不宁、胁肋胀痛、胸胁胀闷、易怒、悲伤欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床症状的一类病证。后世医家将郁症病变脏腑归于心、肝、脾，强调“气机郁滞”致病的重要性。清代赵濂在《医醇腾义》中指出：“善怒多思，情志每不遂，怒则气归于肝，思则气结于脾，染杂症，则气之升降失度，必加哎恶，胸痞，胁胀，烦冤”。其认为长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，横逆脾土，而致肝脾失和之证。

关于本病的治疗，《素问·六元正纪大论》曰：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。而郁证（肝郁脾虚证）主要是由于肝气郁结在先，继而横逆脾土所致。《证治汇补·郁证》说：“郁病虽多，皆因气不周流，结当顺气为先”，所以，其临床治疗以疏肝解郁、理气畅中为主，临床常用的代表方柴胡疏肝散。柴胡疏肝散最早出自《医学统旨》，由疏肝解郁之祖方——四逆散化裁而来，原方用于治疗“至胁肋疼痛，寒热往来”。该方具有疏肝行气、活血止痛之功效，主治由肝郁气滞引起的一系列精神症状和胃肠道症状等[6]。

综上可知，各种疾病的肝郁脾虚证其共同的病因病机皆为：情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土，或者饮食劳倦伤脾，脾失健运，反侮肝木，肝失疏泄。所以，临床不同疾病肝郁脾虚证的表现主要以肝郁症状+脾虚症状+各自的特征症状。因此，关于不同疾病肝郁脾虚证的治疗，其总的治疗原则为疏肝解郁，理气健脾，且临床常用的药物有柴胡、芍药、白术、茯苓、甘草等。

随着社会进步，生活节奏加快，工作压力加大，社会竞争激烈，起居调摄失宜，使人们心理负荷加重，情志抑郁，刺激过于持久，超过机体调节能力，则郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土而使肝郁脾虚证表现成为临床普遍现象。因此，对于肝郁脾虚证的研究不应只停于理论，应从更深层次来挖掘此证的证候生物学内涵，使肝郁脾虚证的临床诊断和治疗得到突破性的发展。

来源：中华中医药杂志作者：刘燕丁秀芳严志祎刘玥芸陈家旭邹小娟丁凤敏余涛