聚焦中医肝胆病研究新进展

编者按：由中华中医药学会、中国肝炎防治基金会联合主办，中华中医药学会肝胆病分会承办的第十九次全国中医肝胆病学术会议近日在湖南省长沙市召开。会议邀请了50余名中医、中西医结合专家，报告了近年来中医药诊治病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、非病毒性肝病的最新研究进展，交流了非药物疗法治疗肝病的临床经验。

中华中医药学会肝胆病分会主任委员李秀惠报告了基于中华中医药学会中成药专家共识立项的六味五灵片临床应用专家共识讨论稿，引起代表们对推动中成药临床规范使用与基础研究的共鸣。全国首届名中医钱英提出肝性脊髓病中医病名应为“风痱”，核心病机是肝肾亏虚，应用地黄饮子治疗可以缓解症状，改善生活质量。全国首届名中医杨震报告了“相火学说”在肝病诊治中的应用，他提出按疾病的发展过程将病理性相火分为“六型相火”，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火、相火虚衰，并给予相应治疗原则和方药，临床取得满意疗效。中华中医药学会肝胆病分会名誉副主委王灵台提出中医药防治恶性肿瘤的新认识，中西医要优势互补，要从慢性肝炎—肝硬化—原发性肝癌“三病联治”体现“治未病”理念，从肝郁脾虚证、肝热血瘀证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证实现辨证论治，“屡攻屡补，以平为期”。中华中医药学会副秘书长曹洪欣作了传承发展中医药建设健康中国的报告，他从健康中国战略、中医药面临的机遇、优势和问题，提出了中医药理论传承创新、中医养生保健与重大疾病防治、中药疗效与质量保障、中医药现代化研究重点专项、创新平台建设、中医药信息网络与支撑体系、中医药国际发展、人才培养与队伍建设等发展思路与重点任务。国家药品不良反应监测中心宋海波博士报告了基于医疗大数据的中药肝损伤监测研究，通过建立符合中药特点的信号检测系统建立数据库，对口服何首乌和补骨脂及其成方制剂药物性肝病信号研究，提出中药安全性的特点和中药肝毒性的评价。

辨证治疗病毒性肝炎有进展

慢性病毒性肝炎主要包括乙肝和丙肝。近年来随着丙肝直接抗病毒药物的研发成功，丙型肝炎已经成为可以治愈的疾病。慢性乙型肝炎虽然有干扰素和核苷（酸）类似物两类抗病毒药物，对于抑制乙肝病毒基因的复制有较好的疗效，但是乙型肝炎E抗原及乙肝表面抗原的阴转及血清学转换，仍然是治疗的难点。

十二五重大传染病科技专项中，由北京中医药大学东直门医院叶永安领衔的团队，对乙型肝炎E抗原阳性慢性乙型肝炎的中西医结合治疗方案进行了优化研究，共纳入有效病例596例，治疗周期108周，经多中心、随机、对照、双盲研究证实，试验组（调肝益脾方或调肝健脾解毒方+恩替卡韦）较对照组（恩替卡韦单药治疗）乙型肝炎E抗原阴转率提高9.45%，试验组对比对照组：35.55%对比26.10%。试验证实，对于乙型肝炎E抗原阳性慢性乙型肝炎，优化的中西医结合治疗方案在乙型肝炎E抗原阴转率方面疗效明显优于单用恩替卡韦。上海中医药大学附属曙光医院高月求对乙型肝炎E抗原阴性慢性乙型肝炎开展了研究，共纳入病例637例，疗程96周，经多中心、随机、双盲、对照研究证实，试验组（补肾健脾利湿方+恩替卡韦）乙肝表面抗原阴转率为5.04%，对照组（单用恩替卡韦）乙肝表面抗原阴转率为1.71%，试验组乙肝表面抗原滴度下降1个Log10值比例为11.76%，对照组为6.41%，试验组患者肝组织改善率为78.79%，对照组患者肝组织改善率为41.38%。试验证实，对于乙型肝炎E抗原阴性慢性乙型肝炎，中西医结合优化方案在乙肝表面抗原阴转率及肝组织改善率方面，明显优于单用恩替卡韦。

就慢性乙型肝炎的中医病因、病机、病理、病位、病性、证候、方药等方面，与会专家也进行了深入的探讨。宁夏回族自治区中医院高锐认为对于乙肝的治疗应该是辨毒治疗结合辨证治疗，辨毒反映病毒的性质，辨证反应证候的性质，这样把慢性乙肝的信息全方位展现出来。他应用此方法共治疗285例乙肝表面抗原携带者，其中73例出现乙肝表面抗原阴转，疗程最长14年，最短9个月。重庆市中医院刘华宝认为乙型肝炎病毒系伏毒疫邪，与人体肝性相似，具“体阴用阳”之性。其“喜湿地以其居，食隐血以为养，动则出肝在脾，静则深伏于肝”，其体属阴，深伏核心，匿于肝之阴分、血分，耗损肝脾气阴，进而导致络脉损伤，或夹风邪而多变，终致体用失调。伏毒疫邪出肝用阳在脾，多见中焦病证，湿热之象多见。治疗策略建议补肝气袪疫邪，燮理体用，稳肝祛风，和络祛痰。用药以秦艽、鳖甲深达厥阴，柴胡、黄芩透邪达原，半夏、桂枝斡旋阴阳，一贯煎（易沙参为洋参）柔肝养肝，丹参桃仁和络复络，封髓丹加寄生巴戟助肾，升降散调气机袪风毒，黄芪灵芝益肝气，佛手败酱促肝生，珍珠赭石稳肝，苦参土茯苓袪湿毒，茯苓白术恒守中州。陕西中医药大学附属医院常占杰运用辨证论治治疗乙肝相关性肾炎取得了较好的临床疗效，他将本病分为湿热蕴结瘀毒型、脾肾两虚浊毒型、气阴不足瘀浊型、肝肾阴虚瘀浊型四型，发现中医辨证治疗能够抑制免疫反应，降低蛋白尿，保护肾功能。浙江中医药大学附属第二医院施维群对浙派中医治疗肝炎的经验进行了深入挖掘。成都中医药大学附属医院冯全生运用系统生物学（基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学）对中医证型进行客观化分析。山东泰安市中医医院赵学印介绍了脐火等外治法治疗乙肝的临床应用。湖北中医药大学杨宏志介绍了自然疗法治疗乙肝。广东省中医院池晓玲对社区慢性乙型肝炎病毒携带者中医体质及心理状态进行了研究。

彻底治愈慢性乙型肝炎是中西医肝病专家共同追求的终极目标，中西医在治疗慢性乙型肝炎方面各有所长，应该取长补短，共同协作，为人类的健康事业贡献力量。

中西医结合治疗肝癌有效果

中医药治疗肝癌：成都中医药大学附属医院扈晓宇对中晚期肝细胞癌患者进行了前瞻性的队列研究，系统观察了单纯使用索拉菲尼47例及单纯使用“大方复法”中药汤剂86例的临床疗效，结果提示“大方复法”中药汤剂组肝癌患者中位生存时间为13.8个月，中位疾病进展时间为9.0个月；索拉非尼组的中位生存时间为6.0个月，中位疾病进展时间为3.6个月；在改善腹泻、疲劳、皮疹等药物不良反应和肝脏酶学指标方面，中药汤剂组显著优于索拉非尼组。提示：大方峻药较索拉非尼西药组可提高疾病控制率，延长中晚期肝癌患者生存时间；有效改善患者肝功能，安全可靠。首都医科大学附属北京中医医院徐春军等以抗肝癌I号方治疗门诊原发性肝癌患者36例。结果表明，治疗后患者生活质量、临床症状、肝功能、甲胎蛋白较治疗前均有明显改善，半年生存率为94.18%，1年生存率为88.24%。提示抗肝癌I号方可改善原发性肝癌患者生活质量。

中西医结合治疗原发性肝癌：深圳市中医院韩志毅等对深圳地区肝细胞癌特点及芪术抗癌方联合肝动脉化疗栓塞术治疗的临床疗效进行了观察，结果表明在深圳地区，乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌发生最主要的病因，男女比例为4.5：1，高发于40～60岁之间；肝细胞癌确诊时82%的患者已经是中晚期。中药芪术抗癌方联合肝动脉化疗栓塞术较单纯肝动脉化疗栓塞术可以提高巴塞罗那分期中期和晚期肝细胞癌患者的卡氏评分，提高1年、3年、5年的生存率和生活质量，并延长其存活时间。湖南中医药大学第一附属医院孙克伟等对鳖龙软肝汤经肝动脉化疗栓塞术治疗的乙型肝炎病毒相关性肝癌中医辨证为肝郁脾虚32例进行了临床观察，结果发现，鳖龙软肝汤含药血浆对乙型肝炎病毒相关性肝癌患者外周血树突状细胞的增殖有促进作用，且与给药时间及浓度呈正相关，为中药联合生物治疗提供了有益的尝试。北京佑安医院李秀惠团队对328例巴塞罗那分期晚期患者多因素生存分析显示：影响巴塞罗那分期晚期患者生存期的主要因素包括肿瘤大小、Child-Pudg分级和治疗方法。前瞻性队列研究槲芪方治疗原发性肝癌300例，结果显示槲芪方改善临床症状和提升血白蛋白水平、降低甲胎蛋白水平有较好效果。北京地坛医院李梦阁等回顾性随访了173例乙型肝炎病毒相关肝细胞癌伴门静脉癌栓的患者资料，通过比例风险回归分析筛选出患者发生死亡的独立危险因素，结果显示：Meld评分的分级和是否微创治疗之间存在交互作用，Meld评分≤17.62的患者接受微创治疗后死亡率降低。

乙肝肝硬化患者经核苷（酸）类似物治疗期间新发肝癌的危险因素有哪些？浙江中医药大学附属第一医院叶卫江等追踪了单位时间内其门诊就诊的76例乙肝肝硬化连续病例，结果发现，在5年的观察期内76例患者中有20例发展为肝癌（占26.3%），采用单因素分析及多因素比例风险回归分析等数理统计手段分析发现，嗜酒、患者年龄、糖尿病、乙肝家族史等是新发肝癌的独立危险因素。即使采取核苷（酸）类似物规范的抗病毒治疗，乙肝肝硬化新发肝癌的风险仍然很高，仍需研究新的中西医阻断手段。

动物实验：南京中医药大学附属医院薛博瑜等观察了中药验方“芪珠方”抑制肝脏炎症和肝细胞癌的作用机制，其建立N-亚硝基二乙胺诱导的小鼠肝炎模型，观察芪珠方提取物对小鼠肝脏炎症的作用、对乙肝病毒转基因小鼠肝脏炎症的作用；建立N-亚硝基二乙胺诱导的小鼠肝癌模型，观察芪珠方提取物对小鼠原代肝癌细胞的作用；并用液相色谱-质谱分析芪珠方的有效成分。结果表明，芪珠方提取物通过抑制NF-κB通路抑制小鼠肝脏炎症和肝细胞癌；柯里拉京和白藜芦醇苷是芪珠方的有效成分。

肝癌前期状态研究：来自全国的专家们提供了许多有意义的思路，如辽宁中医学院附属医院卢秉久观察了满药复方木鸡颗粒对肝癌前期状态的疗效。其共观察146例肝硬化伴结节的患者，其中肝内结节小于10毫米者24例；11~15毫米者58例；15~205毫米者18例；大于205毫米者46例。甲胎蛋白在每毫升50微克以下者46例；每毫升50~200微克者69例；每毫升200微克以上者31例。全部病例均服用复方木鸡颗粒，每次10克，每日3次，三个月为一个疗程，服用两个疗程，每个疗程结束后停药两周，再进入下一个疗程。部分病人进行下四个疗程，部分病人结束用药，进行随访，结果表明，复方木鸡颗粒治疗后肝硬化结节的大小较治疗前明显下降；肝内异常增生结节除1例死亡，2例手术外，有效病例124例，有效率达88.57%，显示了复方木鸡颗粒阻断肝癌前期病变的治疗潜力。

中药阻断肝纤维化和肝硬化有优势

肝纤维化和肝硬化是向肝功能衰竭、肝癌转化的重要环节。近年来研究发现，中药阻断肝纤维化和肝硬化有独特的优势和方法。中医药治疗肝硬化相关并发症临床疗效显著。

河南中医药大学第一附属医院赵文霞介绍了“肝硬化结节的诊断及中医治疗”。肝硬化发展为肝细胞癌经历了“多步骤癌变”过程，及早治疗肝脏结节对于阻止肝硬化癌变非常重要，临床要既病防变。她简述了肝硬化结节的影像学诊断、发病机理中医药治疗原则，并详细讲述了化痰祛湿法、活血化瘀法、软坚散结法的应用及加减用药。解放军第三〇二医院中西医结合科宫嫚用“中西医结合治疗在慢加急性肝衰竭合并肝性脑病中的应用”，她指出肝衰竭的基本病因是湿热痰毒，主要病理组成血瘀，正虚是致病之本，病性属本虚标实。总结出湿热瘀黄证、气虚瘀黄证是其主要证型，治疗法则是凉血解毒祛湿化瘀法和益气解毒温阳化瘀法。临床研究结果提示中药治疗可以降低患者病死率，延长患者生存时间。深圳市中医院周大桥报告了“软肝颗粒治疗乙肝肝硬化（积聚）随机对照试验”，该研究项目是广东省省中医优势病种突破项目专项，对300例正虚血瘀，兼湿热特征的乙肝肝硬化代偿期（积聚）患者采用多中心、随机、对照研究，其中110例有肝组织病理学检查，200例联合用药组予以软肝颗粒加恩替卡韦治疗，100例单药组仅予以恩替卡韦治疗。研究结果提示，以KnodellHai评分下降≥2分和Metavir分级下降≥1级作为有效标准，联合组有45例（60.81%），恩替卡韦组有6例（21.43%）。联合用药组可以改善乙肝肝硬化代偿期患者的症状，提高逆转肝硬化疗效，提高早期抗病毒患者乙肝病毒基因转阴率。山西临汾传染病医院李汾香主任医师分享了中药超声靶位经穴治疗在肝病治疗中的应用，超声靶位经穴是集穴位贴敷、针灸疗法、现代电子、超声波四项技术于一体，她将中医辨证选用中药与超声靶位经穴联合，达到协同增效，用于治疗肝病及并发症，取得良好疗效。新疆兵团农十三师红星医院管小江主任从肝硬化腹水的病因病机、辨证论治等方面，全面地阐述了肝硬化腹水的中医研究进展。

优秀论文报告者河南中医药大学第一附属医院刘江凯从“解毒化瘀通腑颗粒治疗亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者内毒素血症的疗效观察及其对细胞因子NF-κB炎性通路的影响”实验得出中医中药在改善内毒素血症方面具有一定的效果。西南医科大学附属中医院汪静汇报了“参仁活血颗粒预防肝硬化中重度食管静脉曲张首次出血的临床研究”，提出了参仁活血颗粒对患者门静脉内径、三型前胶原氨基末端肽、食管曲张静脉直径等的降低，减少红色征的发生，以及降低出血率、死亡率等方面有疗效。首都医科大学附属北京中医医院的孙凤霞观察了益气和血法联合恩替卡韦治疗乙型肝炎病毒相关失代偿期肝硬化患者35例，治疗24个月后，中医证候评分、肝硬度值、脾脏厚度和长径、门脉宽度等改善良好。广西中医药大学附属第一医院的龙富立从炎症因子角度探讨解毒化瘀颗粒对急性肝衰竭大鼠免疫网络的细胞因子及肝组织的影响，认为解毒化瘀颗粒可以通过减少促炎因子的水平，抑制其表达，提高抗炎因子水平来改善全身炎症反应，保护肝细胞功能。

“以前普遍认为，肝硬化属于不可逆的疾病，但最近研究显示，即使晚期肝纤维化也是可逆的”。西医通过抗病毒以期实现病情缓解、阻止病程进展的目标。而中医药通过多途径、多层次、多靶点的综合药理学作用，抑制纤维增生因子如转化生长因子-β的生成，抑制肝星状细胞的活化与增殖，逆转肝窦毛细血管化，从而实现抗肝纤维化的特色优势。专家认为今后应建立抗病毒治疗与中医药联合治疗临床指导方案，加强科学研究的设计与监督，进一步提高临床疗效。

非病毒性肝病研究有成绩

脂肪性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病为常见的慢性非病毒性肝病。随着饮食结构和生活方式的改变，我国脂肪性肝病的患病率逐年增加，与肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压密切相关，并严重影响患者的生活质量。药物性肝损伤及自身免疫性肝病发病也呈增加趋势。多位国内知名学者对脂肪性肝病、原发性胆汁性肝硬化、肥胖、药物性肝损伤、肝包虫病等的诊治进展进行了系统的论述与交流。

天津市第二人民医院贾建伟报告了“基于粪菌移植话金汁”，介绍了古代文献对金汁的描述、制备以及现代医学的粪菌移植技术。肠道微生态被认为是肝脏疾病治疗的新靶点，粪菌移植技术可调整肠道菌群是治疗肝脏疾病的新途径，可用于治疗脂肪肝、自身免疫性肝病、慢乙肝等。关于原发性胆汁性肝硬化的诊治进展，中日医院姚树坤认为本病可属黄疸范畴，多与湿热、气滞、血瘀密切相关，以清利湿热、理气活血、健脾和胃为治疗原则，分享了辨证治疗原发性胆汁性肝硬化的用药经验和以健脾清热去湿为主的中医膳食调养方法。北京地坛医院王宪波分享了应用熊去氧胆酸的疗效、谷丙转氨酶及总胆红素水平对原发性胆汁性肝硬化患者1年生化应答具有较好的预测价值，疏肝利胆活血方药可明显提高原发性胆汁性肝硬化患者熊去氧胆酸生化应答率，改善患者预后。关于脂肪肝，湖北省中医院李晓东报告了“肥胖症-脂肪性肝病的临床和管理对策”。从肥胖症、脂肪肝、代谢性疾病、心血管危险因素、中医体质、肥胖基因、有氧能力评估、运动心肺的评估等7个方面对肥胖症进行全面评估，并采用多学科诊疗模式对肥胖症从西医治疗、中医特色治疗、饮食处方、运动处方等4个方面进行全面干预，为肥胖症-脂肪性肝病的规范诊断和干预提供了详尽的管理对策。上海中医药大学附属龙华医院邢连军介绍了非酒精性脂肪肝最新诊断标准包括临床诊断、病理诊断、影像学诊断、弹性超声诊断以及排他诊断的诊断；治疗强调生活方式干预，合理饮食及运动减重，药物可选择的吡格列酮、维生素E、二甲双胍、他汀类等改善糖、脂代谢紊乱及胰岛素抵抗，避免过量饮酒。他认为本病与中医的痰、瘀、湿及脾虚密切相关，介绍了最新中医指南的辨证用药规律。山东中医药大学附属医院李勇在“脂肪性肝病的中医辨证治疗”报告中，认为中医基本病机为肝郁脾虚、痰瘀互结，治疗以健脾行气、化痰散结为基本治疗法则，辨证分型用药加健脾护肠解毒汤灌肠可以治疗脂肪肝。对脂肪性肝硬化以健脾化痰、软坚散结为主，方选水红花子汤合三仁汤。北京中医医院刘汶通过大数据得出，肝郁脾虚证和湿热蕴结证为脂肪性肝病的最常见证型，认为本病病机为脾气亏虚夹痰郁、气滞、血瘀，治疗关键为健脾益气，兼以疏肝理气、健脾化痰、和血通络、滋补肝肾，介绍中医辨证用药规律，以及关幼波、危北海等名老中医的用药经验。北京佑安医院刘召波介绍了肝包虫病。肝包虫病主要流行于我国西部农牧区，家犬是最主要的传染源，人吞食被虫卵污染的食物后，蚴脱壳穿过肠黏膜进入门静脉系统被阻留于肝脏内而发病。他详细介绍了肝囊型包虫病和肝泡型包虫病的临床表现、检查方法以及手术适应症、药物治疗及疗效评估方法。

本溪市第六人民医院荀蕾汇报了疸清颗粒干预湿热证肝内胆汁淤积大鼠的实验研究，认为疸清颗粒改善湿热证大鼠的大便性状及生化指标优于茵栀黄颗粒。十堰市中医院李小梅讲解了雷陵应用中药辨证内服配合胶瘤巴布膏肝区贴敷治疗肝囊肿的经验。上海中医药大学附属龙华医院张玮汇报了调免Ⅰ号方治疗原发性胆汁性肝硬化气虚血瘀证临床观察，认为调免Ⅰ号方联合熊去氧胆酸可有效提高熊去氧胆酸的应答率。湖南中医药大学张帆介绍了中西医院中草药相关性肝损伤诊断的差异性，认为中草药肝损伤存在较高的误诊，不同背景医生是误诊因素之一。

与西医相比，中医诊治脂肪性肝病、原发性胆汁性肝炎等非病毒性肝病有独到的优势。先进的诊疗手段与名老中医的宝贵经验，为诊治和研究慢性肝病提供了强有力的保障。通过学术交流，加强经验的学习与推广，互通有无，提高广大的医务工作者的专业水平，从而更好地为患者服务。（李秀惠高月球赵文霞扈晓宇姚树坤）