周信有辨治病毒性肝硬化经验

发布时间:2018-04-21   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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周信有(1921—2018),男,甘肃中医药大学终身教授,国医大师,第一、二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作70余载,精研《黄帝内经》,主张宏观辨证与微观辨证相结合,善于应用“复方多法,综合运用,整体调节”之法诊治病毒性肝硬化。病毒性肝硬化是临床常见病、疑难病,主要由病毒性肝炎发展而来,可逐渐发展为肝癌[1]。临床上部分患者可有非特异性消化不良的症状如乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心等,也可无临床症状。其病理表现为肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。中医药在抗肝纤维化、抑制病毒等方面有多靶点、多途径综合起效的优点[2]。周信有教授在临证中积累了丰富的经验,其提出并倡导的“复方多法,综合运用,整体调节”思路在诊疗中特色突出,现将其运用此法治疗病毒性肝硬化经验介绍如下。

1瘀、毒、虚为基本病机

病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律,可归于中医学“胁痛”“积聚”等范畴。本病的发生与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三:一为肝络阻塞,瘀血内停;二为病毒复制,使慢性活动性肝炎发展为肝硬化;三为肝失条达,气血瘀滞,血不循经,津液外渗而形成的腹水,即《金匮要略》中提到的“血不利则为水”。正虚主要是指因肝、脾、肾三脏虚损,运化无力致新血不生,瘀血内停,因此,形成了因毒致瘀,因虚致瘀,虚、瘀互结的恶性循环,使病情日益加重。

2强调多法并用,整体调节

根据肝硬化邪实正虚的病机特点,在临证治疗时不论是肝功能代偿期(症见肝脾肿大、面色黧黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等),还是肝功能失代偿期(症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱等),针对邪实正虚,病属实邪非攻不除、正气不足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。

2.1攻邪

针对邪实(瘀血、毒邪、腹水),主要用扶正祛邪、活血化瘀、清热解毒、理气利水之法。活血化瘀类药物具有明显的抗肝纤维化增生的作用,可以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的降解及纤维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原的合成,使肝脏回缩[3]。为了延缓或者逆转慢性活动性肝炎发展为肝硬化,抗病毒治疗是关键。现代药理及临床证明,清热解毒药物可抗病毒复制[4]。理气利水类药物,如茯苓、泽泻、猪苓等具有消除腹水的作用,可配合西药利尿剂,协同促进腹水的消退。

2.2补虚

针对正虚,其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中发现,补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功能和免疫检查的指标,这说明扶正补虚药可调控机体免疫机制,改善肝细胞功能。临床中发现,单纯针对抑制肝炎病毒复制,只使用清热解毒类药物多不利于疾病的痊愈。因该类药多为苦寒之品,不利于人体阳气的振奋,故周老师主张,配伍振奋阳气之药,如肉桂、桂枝附子之类,可防阴寒之性太过,又可激发阳气,促进气血生长。

2.3灵活掌握攻补兼施原则,活血化瘀药须轻重并用

清热解毒活血化瘀、扶正祛邪、理气利水之法的综合应用,需根据患者病情,分清虚实,以此作为遣方用药的基石;攻补既要有所侧重,施以针对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体调节。

应用活血化瘀药物时,须注意强弱并用,因此,周老师用当归丹参等养血活血,也辅以三棱、莪术、鳖甲,甚则水蛭等破血化瘀重剂。另外,还需注意患者的体质强壮与否,尚耐攻伐者,配以汤药以荡之,常收良效,而对体质稍弱或者临床基本治愈的患者则强调以丸药服之,以除病根。

3证治分型

3.1肝郁血瘀型

临床表现为胃脘部胁肋胀痛,腹胀,食少纳呆,便溏不爽,急躁易怒,善太息,腹痛即泄,泻后痛减,身目发黄而晦暗,舌苔白腻,脉弦细或细涩。可用消积1号方加减治疗,药物组成:虎杖20g,茵陈20g,板蓝根20g,党参20g,麸炒白术20g,黄芪20g,赤芍20g,丹参20g,莪术20g,延胡索20g,醋鳖甲30g,枳实20g,炙甘草6g。方中虎杖、茵陈、板蓝根等清热解毒以祛邪,党参白术黄芪健脾益气,扶正培本。据现代研究,党参白术能扩张毛细血管,增加组织灌流量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比例,即能较好地升高白蛋白,纠正白蛋白/球蛋白比例倒置,而且有抗凝血和利尿作用,有利于腹水消退[5]。黄芪党参白术均为扶正益气常用之品,临床常相伍为用,其效益显。赤芍丹参、莪术、延胡索等以活血祛瘀,消坚破积。若证偏肝肾阴虚,口苦舌干,手足心热,舌质红绛,可加沙参、麦冬、生地黄等滋养肝肾。湿热重者可加山豆根。

3.2虚瘀癥积型

临床表现为形寒肢冷,面色?白,腰膝酸软,腹中冷痛,下利清谷,小便不利,肢体浮肿,面色晦暗,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌淡胖或边有齿痕,脉沉细无力。可用消积2号方加减治疗,药物组成:党参20g,麸炒白术20g,黄芪20g,淫羊藿20g,仙茅20g,仙鹤草20g,醋鳖甲30g,赤芍20g,丹参20g,三棱15g,莪术15g,鹿角胶9g(烊化),大腹皮20g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻20g,车前子20g(包煎),益母草20g,北柴胡9g。另:水蛭粉5g(分早晚冲服)。

本方以淫羊藿、仙茅、仙鹤草党参白术黄芪、鹿角胶扶正培本,补益脾肾,健脾渗湿,温阳化水;赤芍丹参、三棱、莪术益母草、水蛭等活血祛瘀,消坚破积,祛瘀利水。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。若偏肾阳衰微,症见肢冷神疲、呼吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等,加炮附片9~15g(先煎)、桂枝9g以补肾益火,温阳化水。若食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,破血祛瘀重品宜少用或不用。

3.3重视患者心理调节

“复方多法,综合运用,整体调节”不仅包括药物治疗,还包含对患者心理状态的治疗。疑难重病的患者,大多思想包袱沉重,不利于疾病的康复。临证应耐心与患者交谈,建议患者正确对待疾病,消除精神紧张,减轻思想压力,少食生冷、刺激性食物,做到饮食有节、起居有常。很多患者从中得到了心理上的慰藉,有利于疾病向痊。

4验案举隅

患者,男,32岁,2015年8月10日初诊。主诉:两胁疼痛,肝脾肿大5年。患者于15年前诊断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化,曾多次出现腹水、吐血。2015年3月因大量吐血和腹水住院治疗3个月,病情未见明显好转。彩色B超检查结果:肝脏弥漫性病变,肝、脾肿大,腹水。检验报告:丙氨酸氨基转移酶(ALT)460U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)385U/L,总蛋白(TP)59g/L,白蛋白(ALB)16g/L,球蛋白(GLB)43g/L,总胆红素(TBil)24μmol/L。刻诊:疲乏,两胁疼痛,肝脾肿大,右胁触痛,腹胀腹水,腹大如鼓,全身浮肿,纳差,面色黧黑,牙龈出血,小便不利,舌质暗淡、苔黄腻,脉弦细。西医诊断为肝硬化失代偿期。中医辨证为虚瘀交错、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留,治宜培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿。处方:北柴胡9g,茵陈20g,丹参20g,莪术12g,党参15g,麸炒白术20g,炙黄芪20g,淫羊藿20g,仙茅20g,仙鹤草20g,女贞子20g,醋鳖甲30g,五味子15g,大腹皮20g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻20g,白茅根20g。30剂,每日1剂,水煎服。另水蛭粉5g,分2次冲服;三七粉3g,分2次冲服。上方稍施加减,连续服用3个月,腹胀、腹水消除,肝功能已接近正常,ALT38U/L,AST35U/L,TP66g/L,ALB40g/L,GLB26g/L,TBil20μmol/L。效不更方,守方施治1年,2016年8月14日检查显示,除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外,肝功能指标恢复正常,脾肿大已回缩。

按:肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升。“喜条达恶抑郁”治疗上应当顺其性,采用疏肝之法因势利导。正如《医学衷中参西录》所言:“有谓肝于五行属木,木性原善条达,所以治肝之法当以散为补,散者即升发条达之也。”故方中用柴胡顺其肝性,疏肝解郁,调达气机;肝木横逆犯脾易致脾虚,故见疲乏、纳食不佳等症,方中予以党参、麸炒白术、炙黄芪茯苓等益气健脾,扶正培本。脾肾两虚,水液内停,津液不归正化,故见腹胀腹水、全身浮肿、小便不利等症,方中予以党参、炒白术、炙黄芪、茯苓等健脾化湿,加猪苓、泽泻,增强利水祛湿之效。久病必虚,久病必瘀,故见面色黧黑、牙龈出血等血瘀之证,故用丹参莪术、水蛭、三七等以活血祛瘀,消坚破积,加鳖甲一味,增强软坚散结之功。淫羊藿、仙茅补肾助阳。女贞子、五味子滋补肝肾。全方共奏培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿之功。

来源:中医杂志作者:李琼滕龙李永勤周信有

图说天下

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