王灵台运用“肝八味”治疗慢性肝病临床经验

慢性肝病是指以现代解剖形态学为基础的肝脏慢性疾病，其主要特点是病程长，病史缠绵，病情复杂多变，如失治误治将导致出血、腹水、恶性肿瘤等终末期肝病表现，属临床难治性疾病之一［1］;多由病毒、酒精、药物及不明原因引起，主要包括病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、代谢性肝病、药物性肝病、肝硬化和肝癌等［2］。常伴有胁肋部不适、腹胀、食欲减退、乏力、黄疸、腹水等临床表现，当属中医学“黄疸”“胁痛”“积聚”“臌胀”“肝着”“癥瘕”“痰浊”等范畴。

1病因病机

慢性肝病病因众多，病机复杂，病症(证)多变，涉及阴阳、气血、脏腑、经络等。王灵台教授以仲景学说为经，百家论述为纬，兼收并蓄，融会贯通。近几十年来王教授通过不断总结经验，指出慢性肝病的发生多与素体虚弱、外感湿热疫毒、饮食不节、内伤不足、情志失调相关;病位当以肝、脾、肾三脏为主，肝脾肾失调既是正虚感邪的重要因素，亦是正气亏虚、毒邪为患的结果。

肝之为病，总以机体正气虚弱为本，初则气伤在经，久则血伤入络;轻则脾气不运，重则脾阳不振;日久必然子病及母，轻伤肾气，重伤肾阳。毒邪侵袭，客于肝脏，肝失疏泄，气机不畅，血行滞塞，三焦水道不利，脉络壅遏形成血瘀，津液输布代谢障碍水湿内泛。肝木横逆乘脾，脾气不升、胃气不降，而五脏者皆禀于胃气，人以胃气为本，中焦斡旋不利，不能化生气血、输布精微，一则木失土荣，二则痰浊内盛为患。

此外，肝肾同源，精血互生互化。相火内寄于肝肾，发挥其动气之功能全赖肝肾阴血的滋涵。慢性肝病病情缠绵，病程较长，势必影响肾与膀胱的气化，而诸症皆见;肝之阴血亏虚，不能下充于肾，肝阴耗损，必然暗耗肾精，累及肾阴，进而导致肾阳衰惫。水湿、痰浊、瘀血等病理产物交阻于内，四时疫毒邪气伺机于外;湿、毒、痰、瘀、虚五者相互影响，互为因果，贯穿于慢性肝病的始末，是主要的病机特点。

2治法治则

慢性肝病少有单一证型，多为各个证型之间相互兼夹重叠，病程长，演变纷繁复杂，治疗当分清主次。早期以祛邪为主，而晚期则以扶正为主，注重结合客观检查，综合考量，抽丝剥茧，合理用药。王灵台教授治疗本病以“总揽病机，统筹兼顾”为组方原则，拟定益气活血通络、健脾柔肝补肾、清热解毒散结、调和阴阳的治法。

3方药特色

基于上述心得体会，王灵台教授初步总结治疗慢性肝炎和肝纤维化、肝硬化(代偿期)的中药复方，暂命名为“肝八味”(潞党参、生地黄、川石斛、炙鳖甲、全当归、淫羊藿、炒白术、虎杖)。

方中党参味甘性平，质润气和，健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊;白术味苦甘性温，健脾益气和中，燥湿利水，炒用更增除湿益燥之功。二者相伍，肺气得补，脾气健运，痰浊得化，气血以生。当归味甘辛性温，补血和血，与党参、白术合用，则气充血旺，补肝体以助肝用，且方用全当归，全当归之头能破血、身能养血，尾能行血，补中有动，行中有补。三药合用，培补气血，而无壅遏之弊，更使肝络瘀血得行。石斛味甘性寒，益胃生津，滋阴清热;生地黄凉血补血润燥，补肾水、真阴之不足。二者相须，养阴柔肝，且无助湿恋邪之虞。淫羊藿味甘气香，性温不寒，通行经络，功能益精气、温肾阳、补真阳之不足。三者同用，阴阳互求，培本固原，诸脏以安。鳖甲味咸性寒，善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之;虎杖味苦性寒，一药多用，既可清痰、瘀、湿胶着之热，又可化湿热邪气之毒，更能走经络行气血，散瘀消癥止痛。诸药共用，药味虽简，而诸法皆备，立意周全。

4加减应用

王灵台教授提出组方用药，以量为妙，故而虽明确“肝八味”的药物配伍，但对于药量却无规定，指出临证时应三因制宜，辨病辨证结合的同时，需考虑病、证、法、方的动态变化，做到圆通与执持相统一，善用主方变阵之法。

脾虚较甚者，可重用党参、白术，并加用茯苓、怀山药;湿热较甚者可加用白花蛇舌草、黄芩、车前子、郁金、胡黄连，并酌情增加虎杖用量;阳虚较甚者可加用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天;瘀血阻络可加用土鳖虫、僵蚕等虫类药物搜剔疏拔;夜眠欠安者或加用酸枣仁、远志养心安神，或用代赭石、灵磁石重镇安神;肝郁胁痛较甚者可加用柴胡、白芍、青皮、八月札;兼有关节疼痛伴出血倾向者可加用鸡血藤;对于慢性肝病属肝硬化者，不论何证，皆可加用仙鹤草、夏枯草、牡蛎等软坚散结之品。

4验案举隅

赵某，男，55岁。初诊日期:2015年6月4日。患者乏力1个月，10年前体检发现HBsAg阳性，肝功能轻度异常，未予重视。1个月前出现乏力，故前来就诊。刻诊:乏力，纳差，口苦;右胁肋不适，腰酸膝软，牙宣;舌暗红、苔稍白腻，脉滑。查体:皮肤巩膜未见黄染，肝掌(－)，蜘蛛痣(+);腹软，肝肋下未及，脾肋下2指;移动性浊音(－)，双下肢无肿。肝功能:总胆红素(TBIL)31μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)76U/L，谷草转氨酶(AST)72U/L，白蛋白(ALB)36g/L，球蛋白(GLB)41g/L，白球比(A/G)0．878，甲胎蛋白(AFP)23μg/L。血常规:血小板(PLT)73×109/L。乙型肝炎功能检查:血清学标志物(HBV-M)，表面抗原(HBsAg)(+)，表面抗体(HBeAb)(+)，核心抗体(HBcAb)(+)，病毒基因(HBV-DNA)(－)。B超提示:肝硬化，脾大。

西医诊断:乙型肝炎肝硬化(代偿期);中医诊断:积聚;辨证:气虚血瘀;治法:健脾益气，养血柔肝，滋阴补肾，化瘀软坚，兼以清热;方以肝八味加减。

处方:党参30g，茯苓12g，陈皮9g，白术15g，白芍15g，当归15g，生地黄12g，石斛15g，淫羊藿12g，炙鳖甲10g，生牡蛎(先煎)30g，八月札15g，仙鹤草20g，车前子(包煎)30g，虎杖15g，炙鸡内金9g。水煎服，每日1剂。

二诊(8月15日):肢软，寐不安，舌红、苔稍白腻，脉滑。复查肝功能:ALT66U/L，AST53U/L，TBIL23．3μmol/L，ALB39．37g/L，GLB38．6g/L，A/G1．02。前方去炙鸡内金加炒酸枣仁30g，改生地黄15g、炙鳖甲12g。续服1个月余。

三诊(9月17日):易汗出，肝区不适;舌红、苔薄白，脉滑。查肝功能见ALB45．44g/L，GLB35．5g/L，A/G1．28，余正常。处方:黄芪30g，防风9g，当归15g，石斛15g，炙鳖甲12g，生地黄15g，郁金12g，陈皮9g，沙参15g，车前子(包)15g，淫羊藿12g，炙鸡内金9g，仙鹤草30g，生牡蛎30g，炒谷芽6g。续服月余，随访1年，患者诸症皆安，症情稳定，肝功能、血常规均正常。

按乙肝后肝硬化是常见的慢性肝病之一，可归之于中医“积聚”范畴，益气养血、活血化瘀、调理脏腑为常规之治法。癥块癖积，虽有形可证，而究其本，源于正虚。

患者久染湿热毒邪，蕴于中焦，伤及肝脾，脾虚则水谷运化失常，酿湿生痰，气虚则血运无力，瘀血阻滞，日久及肾，湿、毒、痰、瘀四者胶着于内，而生癥瘕积聚。临床症见倦怠乏力，食少神疲，胁胀且痛，面色晦滞，舌上有紫色瘀斑，脉细而涩等一派本虚标实之症。治疗多从扶正化瘀着手，益气和血、调理阴阳、调补肝脾肾，调补方中健脾尤为重要，予“肝八味”变方治疗。方中党参、白术、茯苓益气健脾培中;当归、白芍、生地黄、石斛补肝肾益精血，淫羊藿温肾助阳;鳖甲配以牡蛎则软坚散结而无耗气伤正之虞;虎杖既清热解毒，又可活血化瘀。诸药相合则气充血旺、阴阳共求、扶正祛邪，佐以陈皮、鸡内金等既可条达气机，又可消导，使补中寓通。二诊、三诊随证治之，诸症皆平。此外，王老指出，肝硬化时常出现白蛋白与球蛋白比例倒置，为肝脾肾受损的表现，通过健脾胃以充气血生化之源，补肝肾以培精血之本，使白蛋白升高，球蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例得到调整。

来源：上海中医药杂志作者：张景豪郑超周振华朱晓骏黄凌鹰张鑫高月求孙学华