中医痿证,重症肌无力,治当补中益气升阳处方

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院李庚和教授自20世纪60年代起，即开始运用中医药治疗重症肌无力，在诊治本病的长期医疗实践中，逐步形成了一整套完整的中医学术观点并积累了丰富的临床经验，并形成了脾肾理论学术思想。笔者有幸跟师随诊，现将李师治疗本病的经验和一例典型病例作简要概述。

李师对重症肌无力最具特征性的八大主症进行了证名辨识、审证求因，将上睑下垂（睑废、睢目）、复视（视歧）、言语低嘶（声喑）、舌软弱（舌萎）、抬头困难（头苦倾）、咽嗌不利、呼吸困难（大气下陷）和四肢不用（痿证），高度地概括为病在肌肉。认为脾胃虚损是重症肌无力的本质，脾虚及肾、脏腑失衡是重症肌无力的病机转归，确立培补脾肾的基本治则。用药倡用黄芪，认为其用有四：温分肉而固实腠理，补中气而强肌健力，壮脾胃而升清养肌，益正气而抑邪内生。如有体虚易感、卫外不固，及肌肉瘦削则每每生炙并用。根据临床表现，分类归纳为脾虚气弱、气阴两虚、脾肾阳虚、血虚络阻、元气虚脱等5个基本证型。

脾虚气弱型：可见易疲倦乏力，眼睑下垂，纳少便溏，时有汗出，舌苔薄白，舌体胖嫩或边有齿痕，舌质淡，脉濡。治以补中益气升阳，基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣。

气阴两虚型：可见疲惫无力，肢体疲乏，少气懒言，睑垂复视，目糊发涩。口干，纳呆，舌苔花剥或少苔甚至无苔，舌体偏小，舌质偏红，脉细弱或细数。治以益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟板、枸杞子、麦冬、白术、甘草。

脾肾阳虚型：可见全身无力，倦怠嗜卧，胸闷气憋，动易喘促，语声不扬，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸软，苔薄白，舌体胖大，舌边齿痕明显，舌质淡，脉沉细，可见小便清长，大便稀溏或完谷不化。治以益气补肾温阳，基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、补骨脂、甘草。

血虚络阻型：可见眼球活动明显受限，凝视斜视，畏光倦视，目干而涩，或见局部肌肉瘦削，面色少华，舌质淡紫，舌下系带暗紫或瘀紫，脉细或涩。治以养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、白蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草。

元气虚脱型：可见呼吸困难，痰涎壅盛，气短不足以息，面色苍白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口开目合，气息将停，脉微欲绝。治以益气固脱，回阳救逆，补肾纳气，肃肺化痰，基本方：别直参（另煎）、制附子、蛤蚧末（冲服）、紫河车粉（冲服）、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、淫羊藿、炙苏子，猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。

典型病例

王某某，女，38岁，已婚，教师。2013年8月18日初诊。诉左眼睑下垂一年，双眼睑下垂伴全身乏力半个月。

患者2年前感冒后出现左眼上睑下垂、视物重影，就诊于当地某三甲医院，行疲劳试验及新斯的明试验均为阳性，查胸腺CT正常，诊断为“重症肌无力，眼肌型”，并给予口服“溴吡斯的明”1片/次，3次/日，经2周住院治疗后病情好转出院。出院后长期服用“溴吡斯的明”1片/次，3次/日。1个月前患者自觉症状完全好转，自行停药。半个月前无明显诱因出现双眼上睑下垂、复视，全身乏力，活动后尤甚，自服“溴吡斯的明”1片/次，3次/日，服药1周后眼睑下垂及复视症状略有改善，但全身仍乏力，双上肢乏力明显，经别人介绍从哈尔滨来我院治疗。来院时患者双眼上睑下垂、复视，全身乏力，双上肢无力，活动后尤甚，有晨轻暮重特点，纳少，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。言语流利，无吞咽困难及咀嚼无力，无呼吸困难。自诉既往体健，无甲状腺疾病及免疫性疾病和肿瘤病史。

诊断：（脾虚气弱型）痿证（西医称为重症肌无力）。

患者以反复出现眼睑下垂为主，近半个月出现全身乏力，纳少。四诊合参，当辨证为脾虚气弱，筋脉失养。治当补中益气升阳，处方为：党参15g，炙黄芪30g，生黄芪15g，升麻15g，白术12g，葛根15g，陈皮12g，黄精12g，柴胡12g，大枣9g，仙灵脾15g，锁阳15g，当归15g，枸杞子15g，炙甘草9g。14剂，水煎服，1日2次。配合溴吡斯的明，1片/次，3次/日口服。

2013年9月1日二诊：服前方14剂后，复视已消失，全身乏力减轻，双下肢肌力5-级，双上肢肌力4+级，纳可，二便调，寐安。但自觉行走一定距离后双下肢乏力加重，伴汗出。考虑病人仍气虚明显，故前方中炙黄芪加至60g，增强益气之功，川牛膝30g，独活12g，再进14剂，同时溴吡斯的明减为半片/次，3次/日口服。

2013年9月15日三诊：病人双眼眼睑恢复正常，行走较长距离后有双下肢乏力感，休息后能够缓解，双上肢基本恢复正常，嘱其坚持服溴吡斯的明半片/次，3次/日口服，如病情未复发或加重，每隔两周减半服用，直至停药，中药继续口服前方治疗，坚持口服3个月。（王长德）