基于肠-肝轴浅谈腹部推拿治疗非酒精性脂肪肝病的研究思路

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdis-ease，NAFLD)是一种无过量饮酒史，但病理学改变类似酒精性脂肪性肝病，以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征［1］。既往针对于NAFLD的中医药研究多数围绕在“肝”自身的形态和功能变化。鉴于中医学理论整体观念，近年来现代医学对NAFLD的研究逐渐聚焦于“脏腑之间的联系”，而肠道就是研究的重要靶位之一。

1腹部推拿治疗NAFLD具有绿色优势

随着人们对健康概念的更新，推拿作为一种非药物、易接受且有效的自然疗法，越来越受到人们的关注，也将成为较有潜力的国际医学交流的热门学科。早在古代殷墟甲骨文中，就已经利文字来描述古代人利用手法治疗腹部疾患的证据。凭借腹部推拿对内科疾患治疗的奇效，在明末传入宫廷，成为宫廷内最为常用的治疗手段。此时腹部推拿已不单是医疗上显示出它的地位，养生人士更把它作为健康寿世的妙法。在治疗NAFLD上，腹部推拿较西药有着一定的互补优势，可弥补药物的不良反应［2］。有临床研究证实，腹部推拿治疗NAFLD临床效果显著［3－4］，并证实血脂、肝功能和B超等指标均得到一定改善。然而其现代医学作用机制研究相对较少，研究指标仅局限于外周血清学检测和肝脏形态学的改善，而更深入的作用机制研究相对甚少。

2“肠－肝轴”学说为研究腹部推拿治疗NAFLD提供新的途径

肠道是人体能源物质的主要递呈器官，同时也参与人体的免疫、代谢等重要功能。由于肝脏与肠道拥有共同的胚胎起源，两者在各种解剖和生物学功能之间存在很多内在的联系，拥有共同的血液、营养等功能单元。因此，在Marshall［5］正式提出“肠－肝轴”的概念后，肠道的研究逐渐成为关注的热点。在正常情况下，肠道屏障功能构筑了人体接触外源性物质的第一道防线。但由于肥胖或饮食不节等因素造成肠道内脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)蓄积过多，会诱导一系列炎症反应，导致肠道通透性增加，此时LPS等毒素会大量进入门静脉而侵袭肝脏，造成肝细胞的脂肪变性。有研究已经证实，大鼠在注射LPS后肠道通透性增加［6］，证明LPS与肠道通透性的关系密切。而肠正位于腹部中央，与脏腑相通，在人体占有重要位置，也是腹部推拿施术的主要靶器官。时至今日，“肠－肝轴”逐渐得到了越来越广泛的认同，并激发了越来越深入的研究。因此，通过干预“肠”而调控“肝”的研究思路已经成为腹部推拿治疗NAFLD的主流研究方向。

3肠道黏膜通透性的增加是NAFLD发病的重要因素

肠道黏膜通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单、扩散的方式通过的特性，是反映肠黏膜屏障功能的重要指标。肠道黏膜与肝脏脂肪变性之间的关系，最初在酒精性脂肪肝病的机制研究中已经被证实［7］。目前已有多项动物及人体试验的研究显示肠道黏膜通透性与NAFLD的发生发展也有明显相关性［8］。Giorgio等［9］通过乳果糖－甘露醇比值法测试肠道黏膜通透性，发现通透性的增加在NAFLD发病中起到至关重要的作用，且通透性的高低与NAFLD的严重程度密切相关。然而早期的一些研究就已经证实在肠黏膜形态学出现变化之前，肠黏膜通透性就已经增高［10］。同时也有研究针对肥胖与消瘦人群肠道微生态的结构进行对比，发现两组存在一定差异。肥胖人群肠道微生态长时间紊乱，会引发肠源性LPS堆积，使肠道黏膜通透性增加，最终使门静脉LPS水平逐渐升高，LPS侵袭肝脏，造成肝细胞脂肪变性，从而引发NAFLD。因此，目前针对于NAFLD的干预治疗的研究靶点也逐步聚焦于肠道黏膜通透性，最新的一些研究证据也表明［11］，通过一系列因素改善肠道通透性是未来预防和治疗NAFLD的目标。

4腹部推拿可能是通过调控肠道黏膜通透性而达到治疗NAFLD的作用

4.1腹部推拿产生的机械力直接作用于肠道推拿治疗对机体的作用在本质上是力学刺激。腹部推拿就是医者运用手法将具有一定刺激量的机械力作用于患者腹部的皮肤及深层组织，引起局部组织中的感受器产生变化，从而将机械力刺激转化为电信号，以神经冲动的方式经传入纤维到达中枢神经系统的一种传统的中医外治疗法［12］。而腹部推拿的治疗效应可能就是通过手法的机械力刺激通过力学、温度觉或者痛觉作用于腹部的肠道，综合作用而产生的结果。众多研究已经证实，机械力刺激可使细胞形态发生改变，而细胞骨架张力的完整性则是细胞发生形变的主要因素，同时也是将机械力在细胞内传递分布，并最终将机械力学信号最终表现在效应点上［13］。因此，细胞骨架可能就是腹部推拿治疗NAFLD的关键始动环节。

4.2肠上皮细胞骨架是力学信号传导的枢纽细胞是生命体活动的结构和功能的基本单位，时刻都在感受来自内外环境各种信息的刺激，并根据信息作出相应的功能调整。而在整个信号传导链条中，作为贯穿整个细胞的细胞骨架是调控力学信号传导的枢纽［14］，从而使力学刺激从细胞表面向内传播，为力学信息传导成化学信息提供物理基础。此外，细胞骨架是位于细胞膜内侧的蛋白质纤维网架系统，主要由微丝、微管、中间丝组成，除了作为枢纽传导外界力学刺激的信号外，还可以直接连接于细胞上，对细胞间起到组装和支撑作用［15］。从而密封细胞间隙而恢复肠道的正常通透性。因此，腹部推拿手法可能是通过机械力干预细胞骨架，而达到治疗NAFLD的作用。

4.3细胞骨架主要的力学信号通路对于力学信号在细胞内传递的途径，目前国内外学者主要认为有Ｒho家族、蛋白激酶C、整合素、丝裂霉素激活的蛋白激酶、Ca2+通道等途径［14］。现阶段，多数研究更多聚焦于Ｒho家族或肌球蛋白轻链激酶(myosinlightchainkinase，MLCK)两个信号通路。虽然Ｒho家族下游的效应分子ＲOCK在拆解细胞间的顶端连接复合体中发挥着一定作用，但是ＲOCK更多的定位在细胞的中央，而MLCK更多定位于细胞外围，这种定位的差异意味着细胞骨架在细胞中央远比细胞外围稳固。因此，位于外围的细胞骨架对外界刺激更为敏感，故而目前多数学者认为MLCK信号通路是参与调控肠黏膜上皮屏障最重要的信号路通［16］。

4.4MLCK信号通路可通过调控细胞骨架而调控肠黏膜通透性许多研究者认为肌球蛋白轻链(myosinlightchain，MLC)磷酸化是肠黏膜通透性增加的分子基础，其水平的高低可以调控细胞骨架的结构，从而影响通透性。而MLC磷酸化(P－MLC)水平正是由ML-CK所调控。既往研究已经证实，MLCK信号通路的活性与MLC磷酸化、细胞骨架蛋白的改变密切相关［17］。证明MLCK信号通路是通过调控P－MLC水平进而干预细胞骨架蛋白活动，最终导致通透性的改变。有研究证实［18－19］，LPS可在肠道内可诱发炎症，而炎症又可诱导MLCK基因转录活性增加而使其蛋白水平增加，从而促使P－MLC水平升高，磷酸化水平升高会造成细胞微丝骨架结构的改变，引起细胞骨架重新分布，造成力学不稳定，使细胞骨架与顶端连接复合体的锚定失稳，从而造成顶端连接复合体解体，使细胞群收缩，细胞间隙增大，最终导致肠道通透性增强。上述研究证明MLCK的蛋白表达增加是肠上皮细胞P－MLC水平增加进而使肠黏膜通透性增加的重要原因，因此特异性抑制MLCK介导的P－MLC是调控肠黏膜通透性而治疗NAFLD的关键。

4.5力学刺激可重塑细胞骨架，从而重新锚定、组装顶端连接复合体肠黏膜屏障包括机械屏障、生物屏障以及免疫屏障，其中机械屏障最为重要，亦是通常所称的肠上皮屏障，其与肠黏膜通透性关系最为密切。肠上皮屏障是肠道最重要的一道屏障，其解剖基础源于肠上皮细胞及相邻细胞之间的连接构成。包括紧密连接、黏附连接，两者统称为顶端连接复合体［15］，其结构组装的稳定在调控通透性中发挥着重要的作用。紧密连接蛋白和黏附连接蛋白在密封细胞间隙的同时，还为细胞骨架提供了锚定的靶点，细胞骨架可通过靶点锚定顶端连接复合体，保持其稳态和组装，维从而维持正常的肠道黏膜通透性。

一些早期的研究已经证实，细胞骨架蛋白破坏素可以诱导顶端连接复合体的快速解体，证明细胞骨架在维持其组装的重要作用。其中紧密连接的ZO－1蛋白和黏附连接的E－钙黏蛋白因与细胞骨架蛋白actin相连，承担着细胞信号沟通的重要作用，也是与细胞骨架相关研究的热点。药理学研究发现利用ac-tin解聚试剂(如细胞松弛素)能够使鼠的回肠黏膜上皮的通透性增加［15］，而撤去药物干预后，细胞骨架又可逆转，证明细胞骨架可以通过外界干预进行重塑和改造。此外，一定力学刺激还可以改善F－actin的解聚状态，使细胞内游离的G－actin彼此结合形成F－actin，进而通过自身螺旋形成微丝骨架，此过程即细胞骨架的重塑［20］。同时，近期的研究也证实［21］，通过给予体外培养的细胞一定机械外力可以诱导细胞骨架蛋白重塑，且机械力是骨架蛋白重塑所必要的。

图1腹部推拿治疗NAFLD的作用原理

5小结

综上所述，肥胖、饮食不节等因素是NAFLD发病的重要诱因，该类人群中因肠道菌群失调会引起LPS在肠内蓄积过多，诱发一系列炎症反应而破坏细胞骨架，从而解体肠上皮细胞顶端连接复合体，引起肠道通透性增加，大量LPS通过门静脉涌入肝脏，导致肝细胞脂肪变性，形成NAFLD。而细胞骨架一方面可以作为力学传导的枢纽传递信息，以促进细胞内“力学———化学”信息的传递;另一方面，还可以通过力学刺激的干预，进行自身结构的重塑，而其结构的重塑是降低肠道通透性的关键，因此，腹部推拿作为治疗NAFLD的绿色疗法之一，具有一定优势，但是其作用机制尚不明确。其作用原理是否是通过其手法的机械力刺激干预了肠上皮细胞的细胞骨架骨架结构重塑，进而组装被拆解的顶端连接复合体，密封细胞间隙，最终降低肠道黏膜通透性以阻止LPS侵袭肝脏，发挥治疗NAFLD的治疗作用?(见图1)将是未来研究推拿治疗NAFLD的重点，也有助于更全面、更深入的揭示揉腹法治疗NAFLD的关键作用点和途径，对整体提升腹部推拿引用水平提供科学依据。

来源：辽宁中医杂志作者：张玮李华南赵娜海兴华董桦王金贵