余瀛鳌治疗病毒性肝炎经验

余瀛鳌先生(1933－)，字荣成，号未病，是我国当今著名的中医文献学家、中医临床大家。祖籍江苏，系中医世家，其先祖父奉仙公为晚清“苏北三大名医”之一，其父无言先生长期从事临证、教学，是近现代著名的经方家。1955年先生在卫生部首届西医学习中医研究班系统学习中医药学，1956年拜秦伯未(卫生部中医顾问)先生为师。临床精于内科兼及妇、儿等科，尤长于治疗肾病、肝病、脑血管病、肺炎、情志病、癫痫、糖尿病、男科等多种疑难病症。

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪－口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝区痞痛、引痛或肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染亦属常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

余瀛鳌教授临床60载，重视辨病与辨证相结合;重视临床文献的整理与研究，博采诸家之长，古为今用，在治疗慢性肝炎、肝硬化等疾患中，积累了丰富的临床经验，现将我们跟诊学习体会简述于下。

1病因病机

根据病毒性肝炎的症状特点，余师认为中医对该病的认识散见于“胁痛”“黄疸”“积聚”“劳损”等病证之中。本病病因为湿热疫毒之气侵犯肝体，影响到肝的体、用两个方面。由于肝之体、用受损，进而影响到气、血、津液的功能及与肝脏生理关系密切的脾、胃、肾和胆，发为诸多病证。肝主气机疏泄，湿热疫毒损害肝体，影响肝的疏泄功能，肝气不舒，常表现为胁痛、抑郁、情绪急躁、易怒，巅顶痛等症，其脉多弦。肝藏血，湿热疫毒损害肝体导致血虚，表现为面色萎黄、或晦黯，或觉目如烟熏、眼干、脉细等;且肝气瘀滞，气滞血瘀，又常伴发瘀血阻络，表现为肝掌、舌下经脉增粗等证候;再则，肝气不舒，胃气痞郁化火，耗伤阴津、灼伤血络，表现为胃脘嘈杂不和、口干、大便干硬或牙龈出血、便血、吐血等出血倾向的临床表现。肝属木，脾属土，肝郁易克脾土，导致脾虚而脾失健运，表现为倦怠乏力、食欲减退，腹胀、肠鸣、大便溏泄等症状。胃主通降，肝气不舒，胃气失于通降，浊气在上，表现为口气重;进而胃气上逆，往往有恶心、呕吐、打嗝、嗳气、矢气等症状。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血之间存在着相互滋生、相互转化、相互影响的关系。湿热疫毒侵袭于肝，阴血不能疏泄而藏于肾，肾精失于肝血的滋养而肾虚，临床表现为腰酸、腰痛、夜尿多、健忘、性欲减退等症。肝与胆互为表里，肝气不舒，则胆汁排泄不畅，肝胆湿热熏蒸，出现黄疸。肝气不舒，气机运行不畅，三焦水道受阻，水湿内滞;脾气虚，水湿运化不利，内聚而为水浊;肾精亏虚，气化失常，关门不利，而水湿内滞于腹腔，症见腹水、腹大如鼓，水湿外溢肌肤则表现为水肿、苔腻等证候。要之，本病病位在肝，累及脾、胃、肾、胆等多个脏腑，经常呈现气血津液运行代谢功能的失常。

2治则治法

余师认为慢性病毒性肝炎的病位主要在中、下二焦，上焦不是治疗的重点。慢性肝炎又不可单纯使用疏肝之品，盖疏肝之药多有香燥疏泄之性，较易耗气伤阴，而慢性肝炎多有阴血虚损的病理基础，单纯使用疏泄药物，容易加重病情。这在临床上亦可得以印证:仅用疏肝利气之品治疗慢性肝炎，有时服药一、二剂，症状虽可有所缓解，但嗣后复发，甚则胁痛愈甚。余师十分赞同陆定圃《冷庐医话》中所说:“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮、魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附之类。俾肾水涵濡肝木，肝气得舒，肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊?”［2］因此，慢性肝炎除治以调肝、疏肝外，根据其血虚阴亏的基础病机，尚需配合滋养阴血。此外，慢性肝炎患者常常表现为脾失健运及瘀血阻滞脉络的证候群，余师亦多将此二者视为基础病机，以健脾、活血通络法施治。总之，余师针对慢性肝炎的肝郁、阴血亏虚、脾失健运及瘀血阻络的基础病机，确立以调肝、育阴血、健脾、活血通络为基本治疗原则，以一贯煎或滋水清肝饮加减为基础方进行加减。一贯煎由沙参、麦冬、当归、生地、枸杞、川楝子组成，具有疏肝滋阴，兼有养血的功效;滋水清肝饮由熟地、当归、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、柴胡、山栀子、丹皮、泽泻组成，具有清热疏肝，滋阴养血，兼有健脾之功。临床上，余师又多将二方进行化裁，

拟定治疗慢性肝炎的通治方药用:柴胡10g，制香附10g，玄参15g，枸杞12g，麦冬10g，生地15g，熟地15g，山药15g，丹参15g，赤芍15g，白芍15g，鸡血藤15g，鸡骨草30g，鸡内金15g。方中柴胡辛、苦，微寒;香附辛、微苦，平，二药合用，疏肝解郁，理气宽中，止痛。玄参味甘、咸，微寒，清热凉血、滋阴降火;枸杞甘、平，滋补肝肾，益精明目;麦冬甘、微苦，寒，养阴生津，润肺清心;生地黄甘，寒，清热生津，凉血，止血;熟地黄甘，微温，补血滋阴，益精填髓;上五药合用滋阴以养血。山药甘平，补脾养胃，生津益肺;丹参苦，微寒，活血祛瘀，通经止痛;白芍苦、酸，微寒，养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛;赤芍苦，微寒，清热凉血，散瘀止痛;上三药合用以活血通络为主。鸡血藤、鸡骨草和鸡内金是余师的经验用药。其中鸡内金甘、平，健脾消食，助山药以健脾;鸡血藤苦、甘，温，活血补血、调经止痛，舒筋活络;鸡骨草是民间草药，古医籍中并无记载，近现代才开始应用，其味甘、微苦，利湿退黄，疏肝止痛，余师认为此药可以增加肝病病人的免疫功能。上药合用共奏调肝、育阴血、健脾、活血通络之效。《本草经集注》

在通治方的基础上，再根据病人的其他病机和症状进行加减用药。若内热盛，情绪急躁易怒，或伴有肝区疼痛者，加龙胆草、川楝子、青皮，以疏肝清热;若阴虚血亏较甚，伴面色萎黄，或晦黯，或目如烟熏、眼干、脉细者加当归、女贞子、旱莲草等以滋阴养血;若肝胃不和伴胃中灼热、胃胀、恶心、呕吐、打嗝、嗳气者加苏梗、木香、川连、佛手以行气清热和胃;伴口气重者加黄连、佩兰;伴便秘者加火麻仁;若脾虚伴气虚、乏力、食欲减退，大便溏泄加生黄芪、山药、茯苓、白术以补脾气;伴痞满、肠鸣加川厚朴、大腹皮;若肾虚者加沙苑子，兼有夜尿频者，加金樱子、覆盆子;伴失眠加夜交藤、炒枣仁;伴胆囊结石加海金沙、金钱草;伴肝囊肿加皂角刺、赤芍;伴黄疸加茵陈蒿、黄柏、栀子等以清热利湿、消湿。慢性肝炎日久迁延不愈易引发肝硬化。有肝硬化者，余师多在上方的基础上加鳖甲以软坚散结，用量10～15g，视病人体质而定。体质好者用15g，体质差者用10g。肝硬化伴腹水，加大戟，石见穿、黑丑等，车前草、车前子，并用健脾利水的药物如茯苓。但在具体临床应用时，须在祛邪与扶正治法上寻求协调，消水需要根据腹水多少和体质状况予以酌定方药及其用量;祛邪以后，则应扶正调中以善其后。此外，由于内伤杂病多涉及到不同的脏腑，在注意补养不同脏腑的同时，用药宜注意固护脾胃之气。如对长期服药的患者，嘱其服药7～10剂后停1日，以恢复鼓舞胃气。若症情稳定，汤剂改为水丸或蜜丸，嘱长期服用，巩固疗效。

3病案举例

张某，男，33岁。初诊(2014年12月10日)有乙型病毒性肝炎病史，经山东大学二附院确诊为肝硬化(伴腹水)。刻下证见:身体较前消瘦，腹满微膨，纳食后腹胀，食后或嗳气，不吐酸水。偶有牙龈出血，大便色黄黑，日1～2次，偏干。小便色黄，口干，微苦。胫前微肿。脉势沉伏，弦急不著。苔腻。治宜调肝软坚，育阴血，和中，通络，消腹水。药用:柴胡10g，制香附10g，当归10g，鳖甲(先煎)15g，赤芍15g，白芍15g，丹参15g，生地15g，熟地15g，川厚朴6g，三棱10g，莪术10g，鸡血藤15g，鸡骨草30g，茯苓20g，车前子12g，车前草4g，14剂。二诊(2015年1月28日)晋剂后，腹胀除。嗳气微作，双目干痛，口中异味，大便干，牙龈出血二次，双腿易乏累，口干苦。纳食可，眠可，小便热，色微黄。脉沉、滑弦，苔白腻。治宜调肝软坚，通络，补气阴，润府。

药用:柴胡10g，制香附10g，鳖甲(先煎)15g，三棱10g，莪术10g，鸡血藤15g，鸡骨草30g，丹参15g，生地30g，玄参15g，麻仁20g，川连10g，川牛膝12g，14剂。三诊(2015年3月4日)近几日后项痛，目干涩，或有恶心。脘腹不适，小腿觉紧绷，府行微干(今日便中带血，刷牙牙龈出血)。尿有结石。其脉弦意较减，薄白腻苔。治宜前法出入。

处方:上方去制香附，鸡血藤，川牛膝，加丹参15g，金钱草30g，当归12g，14剂。四诊(2015年5月27日)晋剂后，药症相安，诸症缓解。刻下:纳可，眠可，大小便均正常。腹无所苦。脉势微弦，薄腻苔。治宜调肝软坚，补气阴，通络，化石。药用:柴胡10g，制香附10g，鳖甲(先煎)15g，三棱10g，莪术10g，鸡血藤15g，鸡骨草30g，生地15g，熟地15g，玄参15g，丹参15g，金钱草30g，14剂，以巩固疗效。

参考文献

［1］陆定圃，著．冷庐医话［M］．见曹炳章主编．中国医学大成．上海:上海科学技术出版社，1990:31．