鼓胀的分期辨治

慢性肝病迁延不愈可发展为肝硬化，其失代偿期出现的腹水、出血、脾肿大等重症，属于中医学“鼓胀”范畴，临床常见腹大胀满膨隆、绷急如鼓、脉络显露、形瘦色青黄，患者三年生存率低于50%［1］。鼓胀多由酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后失治误治导致肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水湿互结，停于腹中而成［2］。鼓胀病机错综复杂，多脏受损，虚实交错，病位广泛，辨证时强调动态把握病情病势，对鼓胀病程进行分期，治疗时理法相应。

1鼓胀的分期证治

鼓胀多见于肝病日久或暴病突发，急性期腹水骤起，肝病及脾，气滞湿阻，或从阳化热，或从阴化寒，以邪气盛实为主;病情迁延、病势缠绵，迁延期则气血凝滞，脉道壅塞，而致水结瘀阻，虚实并重;疾病后期，肝脾亏虚，心肾受损，致阴阳俱虚，则以正气虚衰为主。治疗应理法相应，精准选方，用药时多法联用，疏肝、健脾、补肾、清热、散寒、行气、活血、除湿熔为一炉，权衡虚实寒热，用药各有侧重。其中尤重顾护脾胃，“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃为气机升降之枢纽，治疗时健脾和胃以运化水湿，升降同施以运行气机，体用同调，照顾周全，方能事半功倍。

1.1急性期水热(寒)互结，中满分消法鼓胀急性期，疾病骤发，以邪气盛实为主。湿邪蕴结中焦，肝气不舒，脾为湿困，水湿内停，见腹大如鼓、腹部胀满膨隆、恶心纳差、倦怠乏力、尿少或无尿;如水与热结而湿热壅盛，则伴面黄潮红、口苦而黏、尿黄、便溏而黏滞不爽、舌红胖大、苔黄腻、脉滑数或弦滑有力;如水与寒结而寒湿内阻，则伴有面色青黄或苍白、口淡不渴、畏寒肢冷、尿少便溏、舌淡青紫胖大、苔白腻、脉弦缓或沉弦。此时当用李东垣《兰室秘藏》中满分消法，其中湿热壅盛者，方用中满分消丸加减，方中砂仁、草果仁、枳实、厚朴、姜黄温中行气，黄芩、黄连、知母清热，猪苓、泽泻淡渗利水，该方寒温并用，健脾益气与行气利湿同施，热清湿去，腹水乃瘳。对寒湿内阻者，方用中满分消汤加减，川乌、吴茱萸、荜茇、草果仁、益智仁温中散寒，厚朴、法半夏、木香、青皮宽中理气燥湿，配合黄芪、党参、茯苓、石斛、当归健脾益气和血，升麻、麻黄、黄连、黄柏、泽泻辛开苦降、兼利湿热，诸药共奏升清降浊、散寒消湿、腹水乃蠲之效。图解穴位

1.2迁延期水结瘀阻，鳖甲煎丸化裁

鼓胀迁延期多见水瘀互结之证。鼓胀缠绵不愈，水湿内蕴，阻滞气机，久则气血凝滞，脉道壅塞而成瘀血，瘀血与水湿互结，症见肝脏硬结、胸胁刺痛、腹部膨隆、青筋暴露、形体消瘦、唇甲青紫、舌紫暗有瘀斑、脉弦。此时应活血化瘀与健脾利水并用，酌加益气通利之品帮助水瘀消散，体用同调。方取《金匮要略》鳖甲煎丸之意，药用鳖甲软坚散结，川芎、赤芍活血化瘀，厚朴、草果仁、槟榔燥湿利水，茯苓、炒白术健脾利湿，柴胡、黄芪升阳益气、通利血水，临床根据鼓胀患者腹水情况多加大腹皮、车前子等加强利水逐饮之功。1.3后期脾肾阳虚水停，茯苓导水汤加减鼓胀后期经有效治疗，瘀血、水湿等邪气渐去，而正气亏虚征象凸显，虚实夹杂，其中以脾肾阳虚水停为主。症见面色萎黄、纳少腹胀、尿频便溏、腰酸乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白腻、脉滑缓无力。此时当健脾温肾、化气利水，方用《医宗金鉴》茯苓导水汤加减，该方在木瓜、槟榔、大腹皮、猪苓、泽泻等大队化湿利水药之上，加白术、茯苓健脾以助运化，木香、陈皮利气以助水行，桂枝、仙茅、淫羊藿温阳补肾，诸药合用，攻补兼施，使水气经脾之运化、肾之气化、气之推动而去。若见阴虚之征，酌加山茱萸、熟地黄、山药、黄精等滋补肾阴之品。若水湿、瘀血等邪气消失，以正气亏虚为主时，可用升阳益胃汤调理善后。

2验案举隅

患者，女，45岁，2009年9月21日初诊。主诉:腹痛，恶心，乏力1年。2008年10月出现脾大，诊断为骨髓纤维化，继则出现肝硬化、腹水等症。症见腹胀满膨隆，时有腹痛，恶心，乏力，消瘦，面色黄，口苦，大便秘结，尿少。腹部CT示:肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓，继发性门脉海绵样变，脾大，大量腹水。胸部CT示:左侧胸腔积液。查腹水:大淋巴细胞。舌暗红、苔黄白稍厚，脉滑数。中医诊断:鼓胀。辨证:肝郁脾虚，水热互结。治法:健脾和胃，清化湿热，行气利水。处方以中满分消丸加减:黄芩15g，黄连5g，砂仁10g，厚朴15g，枳实15g，清半夏10g，陈皮10g，泽泻20g，草果仁10g，茯苓15g，猪苓15g，党参15g，白术15g，大腹皮10g，鳖甲10g(先煎)，甘草10g。7剂，水煎服，每日3次。9月28日二诊:大便通畅，精神转佳，24日抽取腹水3000ml，仍尿少，腹胀膨隆、痞硬，恶心，舌暗红、苔黄，脉滑数。上方继服14剂。10月19日三诊:腹部膨隆、腹痛减轻，恶心不显，抽取腹水2500ml，气短，乏力，少气懒言，低热，下肢无力，尿少，舌淡暗、苔白，脉滑稍数。辨证:脾虚水停。治法:健脾行气逐水。处方以茯苓导水汤加减:海藻30g，厚朴20g，茯苓15g，泽泻30g，车前子15g，大腹皮15g，汉防己15g，黄芪30g，猪苓15g，鳖甲10g(先煎)，龟甲10g(先煎)，陈皮10g，连翘30g。14剂，水煎服，每日3次。

11月3日四诊:脘腹胀满膨隆，呕吐少量暗黑色血，肢冷，大便二三日一行，尿少色黄，舌淡紫、苔白黄，脉滑稍数。辨证:脾胃虚寒，湿热中阻。治法:温胃止呕，清热除湿。处方以中满分消汤加减:厚朴20g，当归20g，清半夏10g，吴茱萸5g，荜茇10g，石斛15g，草果仁10g，党参15g，黄芪30g，泽泻30g，黄连7g，茯苓15g，酒大黄5g，茵陈20g，甘草10g。21剂，水煎服，每日3次。

11月30日五诊:服7剂即呕吐未作，脘腹胀满、肢冷不显，腹部膨隆明显好转，已1个月未抽腹水(初每周抽1次)，尿量4000ml/24h，夜尿3次，口腔溃疡，大便色黑，舌淡红、苔白黄干，脉滑。处方以鳖甲煎丸合茯苓导水汤加减:鳖甲15g(先煎)，黄芪30g，麸炒白术15g，白芍20g，川芎15g，草果仁10g，槟榔片10g，厚朴20g，大腹皮15g，茯苓15g，猪苓15g，茵陈30g，车前子15g，甘草10g。14剂，水煎服，每日3次。12月14日六诊:患者诉腹部膨隆渐消，尿量4000～5000ml/24h，大便每日1次，无黑便。处以中满分消丸合五苓散调护1年余，患者腹胀满膨隆不显，病情稳定。

按:本案为骨髓纤维化继发的肝硬化，见腹满膨隆，胀大如鼓，属中医学“鼓胀”范畴。该患者以肝郁脾虚为本，水结瘀阻、水热互结为标，初诊时患者大量腹水、尿少，急当清化湿热、行气利水，方用中满分消丸加大腹皮、车前子、海藻利水渗湿，鳖甲软坚散结。21剂后患者腹水减少，脾虚征象显现，以茯苓导水汤健脾利水，海藻、厚朴加强行气逐饮之功，佐以鳖甲、黄芪益气软坚，连翘宣散水行，兼以清热。其后患者出现呕吐黑血、肢冷，此为胃底静脉曲张破裂出血之急症，但腹部膨隆、尿少仍在，湿热未尽，急当温胃止呕、清热利湿，方用中满分消汤加大黄、茵陈。服药7剂即呕吐未作，尿量增加，至此已一个月未抽腹水，尿量达4000ml/24h，当乘胜追击，针对其肝硬化、脾大病因，继服鳖甲煎丸合茯苓导水汤活血化瘀、软坚散结、健脾利水，腹满膨隆减轻后，以中满分消丸合五苓散加味调护，患者病情稳定。

来源：中医杂志作者：李金霞许继文曹洪欣《中药学》